Антибактериальная терапия инфекции глаза. Антибиотики при эндофтальмите
Основным патогенетически ориентированным методом лечения внутриглазной бактериальной инфекции является интенсивная антибактериальная терапия. При использовании методов общей антибиотикотерапии необходимо иметь в виду возможность развития аллергической или даже анафилактической реакции со стороны организма. Поэтому перед назначением общей антибиотикотерапии необходимо выяснить подробный аллергологический анамнез у пострадавшего с травмой глаза.
Общую антибиотикотерапию для лечения и профилактики внутриглазной посттравматической инфекции целесообразно назначать в сочетании с методами местного применения, обеспечивающими наибольшее накопление лекарственного вещества в тканях глазного яблока.
В настоящее время можно выделить три основных метода местного введения антибактериальных средств:
1) медикаментозный;
2) хирургический;
3) комбинированный.
Обсуждая местную антибактериальную терапию, прежде всего следует рассмотреть два вопроса: о чувствительности возбудителя инфекционного процесса к различным антибактериальным препаратам и об особенностях распределения последних в тканях глаза при различных способах введения.
В клинической офтальмологии в борьбе с инфекционными поражениями глаза, в том числе с внутриглазной посттравматической инфекцией, применяется много антибиотиков, относящихся к различным группам. Помимо антибиотиков, широко используются сульфаниламидные и некоторые другие химиотерапевтические препараты. Перечень антибактериальных лекарственных средств, применяемых в глазной практике, их лекарственные формы, соответствующие дозы и концентрации при различных методах введения, а также сведения о наиболее оптимальных сочетаниях нескольких антибиотиков подробно приводятся в соответствующей справочной литературе.
В связи с этим в настоящем разделе нам представляется целесообразным уделить внимание рассмотрению вопросов, связанных с рациональным выбором антибактериального препарата с учетом его этиотропности и методики применения медикамента, что при осуществлении профилактических и лечебных мероприятий определяет получение оптимальных результатов.
Как известно, широкое и часто бесконтрольное применение антибиотиков в медицине в значительной степени изменило видовой состав возбудителей инфекционных заболеваний глаз. В последние годы значительно возросла роль стафилококка при различных заболеваниях, что объясняется развитием его устойчивости к антибиотикам. Участились случаи инфекционных поражений, вызванных синегнойной палочкой. Как показывает клиническая практика, стафилококковая и синегнойная инфекции представляют особые трудности в лечении больных.
В связи с появлением антибиотикорезистентных штаммов бактерий многие ранее с успехом применявшиеся препараты стали неэффективными. Нередко отмечаются случаи, когда микроорганизмы, вызывающие инфекционные поражения глаз, оказываются нечувствительными к нескольким антибиотикам одновременно. По данным литературы, число штаммов бактерий, нечувствительных ко многим известным антибиотикам, неуклонно возрастает. Как считает Ю. Ф. Майчук, рост числа аптибиотикорезистентных штаммов связан не столько с широким внедрением антибиотиков в офтальмологическую практику, сколько с нерациональным их применением.
Рациональными следует признать лишь те методы, которые позволяют обеспечить равномерное содержание антибактериального лекарственного вещества в тканях глаза в течение суток и исключить периоды его отсутствия. Динамическое наблюдение за изменениями резистентности выделенных штаммов стафилококка показывает ее значительный рост. Число пенициллиноустойчивых штаммов этого вида микроорганизмов, по данным разных авторов, составляет в настоящее время от 41,5 до 93%.
Появление полусинтетических антибиотиков вновь привлекло внимание к пенициллинам. Установлено, что, например, метициллин и оксациллин эффективны против штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллипу, а ампициллин активен как в отношении грамположительных микроорганизмов, так и целого ряда грамотрицательных возбудителей внутриглазной инфекции. По данным Л. Л. Гамалея и Р. Л. Губаревой, до 96% штаммов стафилококка высокочувствительны к метициллину и оксациллину. Однако при применении в клинической практике полусиптетических пенициллинов необходимо иметь в виду более низкую переносимость их тканями глава (Майчук Ю. Ф.).
При динамических наблюдениях за чувствительностью выделенных штаммов стафилококка к стрептомицину выявлено ее снижение. По данным многих авторов, в последние годы обнаружено отсутствие чувствительности к указанному антибиотику у большинства штаммов стафилококка. Обращает на себя внимание быстрое увеличение в последние годы числа штаммов микроорганизмов, нечувствительных к антибиотикам тетрациклиновой группы. Число штаммов, резистентных к тетрациклинам, достигает 48-55%. Установлено также увеличение резистентности стафилококка к левомицетину с 16,3% в 1959-2000 гг. до 46,4% в 1967-2010 гг. (Гольденберг А. З.). По данным А. Ф. Корниловой и Л. Е. Федорищевой, микроорганизмы, выделенные при первичной хирургической обработке проникающих ран глаза, нечувствительны к левомицетину в 67% случаев.
О высокой резистентности стафилококка к этому антибиотику (до 59% штаммов) сообщает Л. А. Седой. Интересно отметить, что, несмотря на применение в офтальмологической практике в течение многих лет антибиотиков, относящихся к группе аминогликозидов (неоминин, мономицин, канамицин, гентаминин), число устойчивых к ним штаммов остается небольшим — 3,5-8,8% (Майчук Ю. Ф.). По данным Л. А. Гамалея и Р. А. Губаревой, Е. Н. Индейкина, к аминогликозидам высокочувствительны большинство штаммов стафилококка — 92,5-98%. По данным литературы, сравнительно небольшим остается число штаммов, устойчивых к антибиотикам, относящимся к группе макролидов, например, эритромицину, олеандомицину.