Хирургическое лечение опухолей век (примеры операций)
Хирургическое лечение опухолей век требует комплексного подхода. Оно требует знания анатомии век, навыков удаления опухолевых тканей и косметической реконструкции. Описание тонких нюансов хирургического лечения опухолей век не входит в задачи настоящего руководства и атласа. Этой проблеме посвящены несколько прекрасных статей (1-5) и руководств (6). В настоящей главе мы опишем несколько основных хирургических подходов к лечению опухолей век.
При наличии у пациента любого подозрительного новообразования века, клиницист должен решить, показана ли биопсия, и если да, то какой вид биопсии будет наиболее адекватным? В случае крупного (обычно простирающегося более чем на половину века) и, возможно, злокачественного, образования, часто бывает необходимым выполнение инцизионной биопсии с целью постановки гистологического диагноза до выполнения радикального обширного вмешательства и реконструктивной хирургии. Для выполнения такой биопсии идеально подходит небольшой трепан, хотя также допустимо выполнение инцизионной биопсии скальпелем, особенно при подозрении на базальноклеточную карциному.
Вероятно доброкачественную косметически неприемлемую опухоль можно удалять методом бритвенной биопсии. При наличии маленькой, но с высокой вероятностью злокачественной опухоли можно выполнять первичную эксцизию с пластикой века, не подвергая больного рискам, связанным с биопсией. Это особенно верно при лечении меланомы. Инцизионная диагностическая биопсия обычно выполняется при злокачественных опухолях с низким метастатическим потенциалом, таких, как базалиома и плоскоклеточная карцинома. Для подтверждения отсутствия опухолевых клеток в краях раны перед ее ушиванием обычно рекомендуются методики замороженных срезов или химиохирургии.
В некоторых случаях для минимизации функциональных дефектов века, таких, как рубцовый выворот, может потребоваться пластика кожным лоскутом, в т.ч. пластика свободным кожным лоскутом. Донорский лоскут берется с верхнего века того же или другого глаза, из заушной области или других зон, в зависимости от предпочтений хирурга и клинической ситуации. Более крупные злокачественные опухоли требуют обширного хирургического удаления и объемной пластики века. В некоторых случаях злокачественные опухоли век, прорастающие мягкие ткани глазницы требуют субтотальной или тотальной экзентерации глазницы.
ТРЕПАНОБИОПСИЯ, ЭКСЦИЗИОННАЯ БРИТВЕННАЯ БИОПСИЯ И ЭЛЛИПСОВИДНОЕ ИССЕЧЕНИЕ С ПЛАСТИКОЙ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
Примеры трепанов, используемых для трепанобиопсии. Большинство биопсий выполняются трепанами диаметром 2, 3 или 4 мм.
Методика трепанобиопсии при диффузном новообразовании верхнего века, подозрительного на крупную карциному сальной железы. Диагноз был подтвержден гистологическим исследованием биоптата.
Методика бритвенной эксцизионной биопсии новообразования края века.
Новообразование, при котором оптимальным выбором является бритвенная биопсия. Дифференциальный диагноз включает в себя плоскоклеточную папиллому и амеланотический невус.
Недавно появившийся пигментированный невус края века, показана бритвенная биопсия.
При бритвенной биопсии образование аккуратно «сбривается» с края века, при этом стараются не повредить хрящ. Для обеспечения гемостаза используется зажим для удаления халязиона.
ЭЛЛИПСОВИДНАЯ ЭКСЦИЗИЯ ОПУХОЛИ ВЕКА
Новообразование нижнего века; оптимальным является выполнение эллипсовидной эксцизии и наложение первичных швов. Если во время операции выясняется, что первичное ушивание вызовет выворот века, выполняется пластика поворотным или свободным лоскутом, в последнем случае трансплантат обычно берется с верхнего века или из заушной области.
Подшитый кожный лоскут. Этот рисунок приведен лишь как пример. Как правило, при таком небольшом дефекте пластика кожным лоскутом не показана.
Две маленьких бляшки себорейного кератоза удалены под местной анестезией методом эллипсовидной эксцизии.
После удаления образований, показанных на рисунке выше, раны выглядят чистыми и не требуют ушивания.
Более крупная бляшка себорейного кератоза в области нижнего века/щеки.
После эллипсовидной эксцизии образования и наложения первичных швов у того же пациента, что и на рисунке выше, рана зажила.
ПЕНТАГОНАЛЬНАЯ СКВОЗНАЯ ЭКСЦИЗИЯ ОПУХОЛИ ВЕКА С ПЛАСТИКОЙ ПОЛУКРУГЛЫМ ЛОСКУТОМ
Описанное ниже вмешательство на нижнем веке также выполнимо и на верхнем веке, в последнем случае направление полукруглого разреза меняется на противоположное.
Опухоль удалена, выполняется биопсия краев раны для приготовления замороженных срезов. Необходимо изучать замороженные срезы височного, носового краев и основания иссеченного пятиугольника.
Наложены швы на край века и хрящ. В этом случае наложены первичные швы, пластики полукруглым лоскутом не потребовалось.
Несколько более крупный дефект после удаления опухоли не удастся просто ушить, поэтому с височной стороны выкраивается полукруглый лоскут (отмечен пунктиром).
Окончательное ушивание дефекта века с пластикой полукруглым лоскутом. Можно использовать нейлон, шелк или рассасывающиеся швы в зависимости от предпочтений хирурга.
ПЕНТАГОНАЛЬНАЯ СКВОЗНАЯ ЭКСЦИЗИЯ ОПУХОЛИ ВЕКА С НАЛОЖЕНИЕМ ПЕРВИЧНЫХ ШВОВ
Малозаметная опухоль височной части края нижнего века правого глаза с неровной поверхностью, вызвавшая потерю ресниц, подозрительная в отношении базальноклеточной карциномы.
Операция пентагональной эксцизии с применением склеральной пластинки.
Удаленное образование века помещено на картон, фиксировано формалином и направлено на гистологическое исследование. Был подтвержден диагноз базальноклеточной карциномы.
Края раны иссечены с целью приготовления замороженных срезов, для минимизации риска рецидива применена криотерапия.
При ушивании раны на хрящевую пластинку наложены викриловые швы, край века ушит шелковыми швами (показано на фотографии), а слой кожи —хромированными швами.
Четыре месяца спустя, веко полностью зажило, дефект или рецидив опухоли отсутствуют.
Список использованной литературы:
1. Mannor GE, Chern PL, Barnette D. Eyelid and periorbital skin basal cell carcinoma: oculoplastic management and surgery. Int Ophthalmol Clin 2009;49:1-16.
2. Rene C. Oculoplastics aspects of ocular oncology. Eye 2013;27:199-207.
3. Alghoul M, Pacella SJ, McClellan WT, et al. Eyelid reconstruction. Plast Reconstr Surg 2013;132:288e-302e.
4. Sullivan TJ. Topical therapies for periorbital cutaneous malignancies: indications and treatment regimens. Curr Opin Ophthalmol 2012;23:439-442.
5. Murchison AP, Walrath JD, Washington CV. Non-surgical treatments of primary, non-melanoma eyelid malignancies: a review. Clin Experiment Ophthalmol 2011 ;39:65—83.
6. Basic and Clinical Science Course. Section 7: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014-2015.
