Классификация и стадии гестационной трофобластической неоплазии (ГТН)
Классификация и стадирование злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) разработаны в последние 40 лет. В США наиболее часто используют систему клинической классификации, основанную на факторах риска. В соответствии с ней пациенток с неметастатической болезнью не относят к прогностической группе, поскольку простая монохимиотерапия всегда дает хорошие результаты.
Факторы риска, используемые в этой системе, первоначально были идентифицированы благодаря ретроспективному анализу, позволившему прогнозировать развитие резистентности к ионотерапии метотрексатом или дактиномицином у женщин, получавших лечение по поводу метастатической ГТН в National Institutes of Health.
Впоследствии Hammond и соавт. сообщили, что среди пациенток с хорошим прогнозом при метастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) выживаемость составляла 100 %, у пациенток е плохим прогнозом, получавших изначально ПХТ, — 70 %, а при монотерапии — 14 %. Больные с плохим прогнозом при метастатической ГТН, первоначально получавшие монохимиотерапию, плохо переносили лечение; причиной половины летальных исходов были побочные реакции и осложнения медикаментозной терапии.
В начале 80-х годов прошлого века на основании опыта лечения гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) в Charing Cross Hospital в Лондоне (1957—1973 гг.) ВОЗ приняла более сложную шкалу факторов риска. Для ретроспективного выявления прогностических факторов у больных, которых лечили простыми режимами XT, использовали однофакторный анализ. По данным первичного исследования обнаружена корреляция прогноза с возрастом пациентки, предшествующей беременностью и интервалом с момента ее завершения, уровнем ХГ, группой крови по системе AB0, размером наибольшей опухоли, локализацией и количеством метастазов, а также видом предшествующей XT.
Согласно шкале ВОЗ, каждому прогностическому фактору присваивается определенное количество баллов (от 0 до 4), при этом предполагается, что каждый из них действует независимо от других. Затем полученную сумму баллов всех факторов риска используют для установления индивидуальной категории риска.
При использовании шкалы факторов риска ВОЗ возникает несколько проблем. Одна из них состоит в том, что многофакторный анализ не подтвердил, что каждый фактор оказывает независимое влияние на прогноз. Bagshawe выявил такой фактор риска, как группа крови отца, но т. к. эту информацию можно получить не всегда, некоторые исследователи не используют его при подсчете баллов по шкале ВОЗ.
Другие авторы модифицировали систему взвешенных баллов, установив наивысшее значение 6 для каждого прогностического фактора, но не изменив общую шкалу для распределения боль-ных по различным группам риска. Фактически это привело к снижению числа факторов риска, позволяющих отнести пациенток к наивысшей категории риска.
Кроме того, шкала факторов риска ВОЗ предусматривает определение баллов для пациенток, ранее получавших лечение по поводу гестационной трофобластической неоплазии (ГТН), что может маскировать прогностические эффекты некоторых других клинических факторов при первичном лечении. И наконец, не было достигнуто согласия при решении вопроса об использовании лучевых методов исследования для оценки размера наибольшей опухоли или количества метастазов.
Несмотря на эти недостатки, различные модификации величин в шкале факторов риска ВОЗ используют для идентификации групп высокого и низкого риска, что позволяет предсказать эффективность лечения злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН).
В таблице ниже представлено сравнение системы клинической классификации и шкалы факторов риска ВОЗ у пациенток, поступивших для первичного лечения гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) в Duke University Medical Center. В этой работе для определения прогностического коэффициента (суммы баллов) ВОЗ не использовали группу крови. Система клинической классификации более чувствительна для выявления пациенток группы риска, характеризующейся неэффективным лечением и повышенной смертностью.
Хотя прогностический коэффициент ВОЗ позволяет чуть лучше разделять больных с плохим прогнозом при метастатической болезни на группы низкого, среднего и высокого риска, выделение этих трех категорий не столь важно по сравнению с идентификацией пациенток с возможным отсутствием эффекта от первоначальной терапии. Многофакторный анализ показал одинаковую эффективность обеих систем в разделении больных на группы риска.
В начале 80-х годов прошлого века FIGO предложила анатомическую систему стадирования злокачественной ГТБ. Хотя в ней и учитывается ступенчатое развитие метастатической болезни, эта классификация не включает никаких других прогностических факторов. При 1 стадии у всех больных заболевание характеризуется низким риском, а при IV стадии — высоким, но исход при II и III стадиях может в значительной мере совпадать. Этот недостаток обнаружили довольно быстро.
При пересмотре системы стадирования FIGO в 1992 г. в качестве признанных факторов риска добавили уровень ХГ > 100 000 мМЕ/мл и интервал с момента окончания последней беременности более 6 мес. Эти факторы использовали для разделения каждой анатомической стадии на подстадии. Несмотря на то что эта пересмотренная система классификации по стадиям действительно коррелирует с исходом заболевания, польза от увеличения количества подстадий сомнительна.
В 2000 г. FIGO вновь пересмотрела систему стадирования гестационной трофобластической неоплазии (ГТН). Первоначальные анатомические стадии были сохранены, но факторы риска, введенные в 1992 г., заменили шкалой ВОЗ, в которой каждый прогностический фактор оценивается в баллах. Учет больных с гистологически верифицированной ТОПП предложили проводить отдельно, принимая во внимание особую биологию этой опухоли. Изменения в классификации ВОЗ заключались в исключении группы крови по системе АВО как фактора риска и внесении другой оценки метастазов в печени (от 2 до 4 баллов), что, согласно данным многих исследований, отражает высокий риск для пациенток с этим распространением опухоли.
Для определения числа метастазов в легких предпочтительнее использовать рентгенографию грудной клетки, а не КТ. Выявление метастазов в печени рекомендуют проводить с помощью КТ, а в головном мозге — МРТ. И наконец, три группы риска по шкале прогностических коэффициентов ВОЗ объединили в две: низкий риск (< 6 баллов) и высокий риск (> 7 баллов). Hancock и соавт. провели ретроспективное сравнение исходов, используя сумму баллов модифицированной шкалы риска ВОЗ и предложенной FIGO. Объединенные категории риска, созданные FIGO, лучше коррелировали с исходом, чем модифицированные прогностические коэффициенты ВОЗ.
В соответствии с новой системой FIGO в истории болезни нужно указывать анатомическую стадию и сумму баллов риска. Например: пациентка 30 лет с неметастатической ГТБ, диагностированной через 5 мес. после эвакуации ПЗ, при уровне ХГ 8000 мМЕ/ мл по классификации FIGO относится к стадии I (2 балла). Еще пример: у женщины 40 лет, имеющей в анамнезе доношенную беременность за 7 мес. до развития заболевания, уровень ХГ 200 000 мМЕ/мл, метастазы в головном мозге, 10 поражений в легких и опухоль матки диаметром 6 см, будет установлена стадия IV по FIGO (17 баллов).
Ожидается, что введение последней версии системы стадирования гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) FIGO позволит придерживаться единообразия в обследовании и оценке результатов. Эксперты FIGO надеются, что по мере накопления данных многофакторный анализ сможет подтвердить или опровергнуть прогностическое значение индивидуальных факторов, используемых для создания шкалы риска. Эти изменения имеют важное международное значение и позволяют стандартизовать результаты лечения. Однако для практикующего акушера-гинеколога, осуществляющего первичное обследование и лечение пациенток со злокачественной ГТН, они менее актуальны.
Врач должен уметь выявлять пациенток с заболеванием высокого риска и своевременно направлять их к специалисту для лечения. Относительная простота, хорошая корреляция с неудачным результатом первичной монохимиотерапии и возможность выявления пациенток, у которых высокая вероятность неуспешного лечения, позволяют рекомендовать систему клинической классификации для повседневной практики и отбора больных для направления к специалисту.
