Для успешного лечения метастатической гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) низкого риска (отсутствуют клинические факторы высокого риска или сумма баллов по шкале FIGO менее 6) достаточно монохимиотерапии, аналогичной таковой при неметастатических ГТН.
Обычно назначают 5-дневный курс лечения метотрексатом в/м или дактиномицином в/в с интервалом 14 дней. DuBeshter и соавт. из New England Trophoblastic Disease Center использовали монохимиотерапию метотрексатом для лечения 48 пациенток с метастатической ГТН низкого риска.
У всех больных наступила продолжительная ремиссия, но 51 % понадобилось назначение второго препарата, 14 % — ПХТ и 12 % — операция в связи с лекарственной резистентностью. В Duke University Medical Center 52 пациенткам с метастатической ГТН проводили 5-дневные курсы лечения метотрексатом; в 60 % случаев удалось достичь ремиссии в среднем после 3 циклов XT.
При выявлении токсичности или резистентности к метотрексату применяли дактиномицин по такой же схеме. У всех наступила ремиссия, при этом ПХТ понадобилась только 4 % больных. Roberts и Lurain проанализировали истории болезней 92 пациенток с метастатической ГТН низкого риска, лечившихся в Brewer Trophoblastic Disease Center.
Из 70 больных, первоначально получавших химиотерапию (XT), у 24,6 % развилась лекарственная резистентность, а 9,8 % пришлось заменить препарат из-за развития токсических явлений. В целом при применении первичного режима с или без гистерэктомии ремиссии удалось достичь в 78 % случаев. В конечном итоге ремиссия наступила у всех больных и только 1 (1,1 %) женщине потребовалась ПХТ.
McNeish и соавт. провели обзор лечения 485 пациенток с гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) низкого риска (прогностический индекс менее 8 баллов с учетом модификации) с применением циклического в/м введения метотрексата и натрия фолината; общая выживаемость составила 100 %. У 2/3 женщин ремиссия наступила после первичной XT, а 150 пришлось заменить препарат из-за развития лекарственной резистентности.
Химиотерапия гестационной трофобластической неоплазии без метастазов и низкого риска.
а Дозировка основана на «идеальной» массе тела, максимум 2 м2.
b Возможен некроз тканей при попадании в подкожную клетчатку, часто токсическое действие на ЖКТ
c Алопеция, небольшой риск лейкоза.
При химиорезистентном заболевании и уровне ХГ < 100 мМЕ/мл переходили на лечение дактиномицином; частота положительных ответов составила 89 %, в остальных случаях пришлось применить ПХТ. При уровне ХГ > 100 мМЕ/мл назначали ПХТ с этопозидом, при этом ответ на первый курс лечения получен в 98,9 % случаев; у всех пациенток наступиладлительная ремиссия.
Как уже говорилось, согласно опыту, отраженному в ранних публикациях, оправдана тактика замены одного цитостатического препарата на другой в режиме монотерапии в случае отсутствия эффекта независимо от уровня ХГ. Поэтому стратегия этих авторов может привести к напрасному назначению ПХТ и увеличению отдаленного риска лейкоза и ранней менопаузы.
Гистерэктомия в сочетании с XT снижает продолжительность и интенсивность последней, необходимой для достижения ремиссии. Однако большую часть женщин, желающих сохранить фертильность, можно успешно лечить и без операции. Как и при лечении пациенток с неметастатической ГТН, после первой нормализации уровня ХГ требуется 1—2 цикла поддерживающей XT. При успешном лечении метастатической болезни низкого риска частота рецидивов составляет менее 5 %.
