Лучевая терапия гестационной трофобластической неоплазии и ее эффективность
Непрерывное совершенствование медикаментозной терапии сместило лучевую терапию (ЛТ) злокачественной гестационной трофобластической болезни (ГТБ) на второй план. Наиболее часто ее используют для минимизации геморрагических осложнений метастазов в печени или головном мозге.
Brace первый описал лечение метастазов в головном мозге с помощью облучения в дозе 20 Гр у пациенток с ГТН, получавших монохимиотерапию в National Institutes of Health. В группе из 21 пациентки с метастазами в головном мозге выжило 5 (24 %), а 3 потребовалось повторное лечение из-за вновь появившейся симптоматики, обусловленной интракраниальными метастазами.
В США в большей части таких случаев применяют тотальное облучение головного мозга. Как правило, общая доза составляет 20—40 Гр за 10—20 фракций одновременно с ПХТ; некоторым пациенткам проводят дополнительное облучение уменьшенными полями. Общая доза зависит от степени регрессии метастазов в ЦНС. Поданным Schecter и соавт., 5-лстний контроль локальных метастазов при дозе менее 22 Гр составил только 24 %, а у пациенток, получивших 22—26 Гр, — 91 %.
Выживаемость больных с метастазами в головном мозге после химиолучевой терапии составила 50—75 %. Широкие пределы этого показателя объясняются тем, что он зависит не только от степени поражения нервной системы, но и экстракраниальной распространенности процесса и эффективности его лечения. Small и соавт. сообщили о 100 % выживаемости среди женщин без клинических проявлений метастазов в головном мозге по сравнению с 38 % среди тех, у кого присутствовали симптомы, — это существенная разница.
По опыту Evans и соавт., выживаемость больных с метастазами в головном мозге, выявленными на момент рецидивирования заболевания после первичного лечения, равнялась 38 %, среди больных, у которых они появились во время проведения XT, — 0 %. Эти показатели были значительно хуже по сравнению с показателем выживаемости (75 %) у тех, кто поступил на первичное лечение с уже диагностированными интракраниальными поражениями.
В отдаленный периоду пациентов, выживших после лечения лейкоза и других опухолей с применением тотального облучения головного мозга и умеренных доз метотрексата, отметили хроническое токсическое действие на ЦНС в виде ухудшения психического состояния. Эти сообщения уменьшили энтузиазм, связанный с лечением ГТН с помощью тотального облучения головного мозга в комбинации с инфузией 300 — 1000 мг/м2 метотрексата (ЕМА/СО).
В этом случае возможно стереотаксическое (прицельное) облучение отдельных метастазов в головном мозге, но существует мнение, что химиотерапевтические препараты не смогут проникнуть через гематоэнцефалический барьер в терапевтических концентрациях, в связи с чем возможно появление скрытых метастазов вне области облучения. Однако инфузия метотрексата в течение 6—12 ч в дозе более 500 мг/м2 создает терапевтическую концентрацию препарата в спинномозговой жидкости, поэтому при локальном облучении или хирургической резекции отдельных метастазов в головном мозге следует использовать соответствующий диапазон доз.
Альтернативный метод лечения — высокодозная ПХТ в комбинации с интратекальным введением метотрексата — дает такие же результаты, как и химиолучевое лечение, о котором сказано выше. По данным специалистов Charing Cross Hospital, выживаемость после первичной терапии с использованием этого подхода составляла 80 %. Они не используют стандартную ЛТ, а предлагают раннее выполнение нейрохирургических операций. Несмотря на малую выборку пациенток, получавших химиолучевое лечение и комбинированную системную и интратекальную XT, назрела необходимость проведения сравнительных исследований.
Множественные метастазы в печени у женщины, поступившей менее чем через 4 нед после своевременных родов.
Кроме этого были метастазы гестационной трофобластической неоплазии в легких и головном мозге.
Для остановки кровотечения из метастазов печени выполнена селективная эмболизация печеночной артерии.
Обратите внимание на плотность жидкости вокруг печени - это кровь, излившаяся в результате внутрибрюшного кровотечения.
После активного многокомпонентного лечения удалось достичь ремиссии.
Метастазы в печени выявляют у 2—8 % больных, поступающих для первичного лечения злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН). Поражение печени имеет плохой прогноз: выживаемость женщин с первичными метастазами в печени составляет 40—50 %, а при их появлении в процессе лечения — значительно меньше. Оптимальное лечение метастазов в печени неизвестно. Они хорошо кровоснабжаются, давая массивные внутрибрюшные кровотечения.
Для снижения риска кровотечения при метастазах в печени исследователи Duke University Medical Center назначали тотальное облучение печени в дозе 20 Гр с одновременным проведением XT по схеме MAC. XT пришлось прекратить только у 1 пациентки в связи с гепатитом; выживаемость в этой группе больных была очень плохой: всего 13 % (2 из 15 женщин) выжили, а при развитии метастазов в печени во время лечения не выжил никто.
Bakri и соавт. провели тотальное облучение печени в сочетании с XT (метотрексат, дактиномицин и циклофосфамид) — все случаи закончились летальным исходом; после применения комбинированных режимов, содержащих этопозид, в живых осталось 5 из 8 больных. Другие авторы отметили 27%-ю выживаемость после назначения XT, содержащей этопозид, без облучения печени.
Иногда лучевую терапию (ЛТ) применяют для лечения резистентных метастазов других локализаций, с отдельными сообщениями об успешных результатах благодаря комплексному подходу. Однако эффективность ЛТ при лечении экстракраниальных поражений ГТН окончательно не выяснена. Скорее всего, большая часть успешных случаев отражает суммарный эффект агрессивного комплексного подхода к лечению отдельных больных с метастатической ГТН высокого риска.
Следует подчеркнуть, что эффективность лечения больных гестационной трофобластической неоплазией (ГТН) высокого риска в специализированных центрах составляет 75—86 %. Лечение этих больных — сложная, комплексная задача; часто требуется индивидуальный подход, учитывающий распространенность заболевания и токсичность препаратов. Все женщины с ГТН высокого риска должны наблюдаться у специалистов, имеющих опыт лечения этой относительно редкой патологии, которые могут учитывать и координировать все аспекты терапии. Результаты лечения больных со злокачественной ГТН в 1992 г. в Duke University Medical Center представлены в таблице ниже.
