Современные возможности онкологии по диагностике, лечению и профилактике рака и других злокачественных опухолей
Онкологические заболевания представляют собой очень серьезную проблему для современной медицины. Так, в Великобритании они держат первое место по смертности среди пациентов. Ежегодно диагноз «рак» ставится каждому из 250 мужчин и каждой из 300 женщин, населяющих страну. Вероятность заболевания раком у людей растет по мере старения, и в возрасте старше 60 лет онкологические заболевания регистрируются в среднем уже у 3 человек на сотню населения.
Онкологические заболевания требуют проведения дорогостоящих диагностических процедур, лечение их занимает много времени и сил, кроме того, больные, как правило, нуждаются в госпитализации. Среди населения западных стран наибольшее распространение получили рак легкого, кожи, желудочно-кишечного тракта и рак простаты. Вероятность заболеваний раком различной этиологии в течение своей жизни представлена на рисунке.
Многие годы основными способами лечения онкологических заболеваний были хирургия и радиотерапия. Большое значение имеет идентификация первичного очага, так как это зачастую является основным диагностическим критерием течения болезни. В то же время локальные метастазы существенно осложняют клинический процесс и, будучи вовремя не замеченными, могут стать причиной летального исхода.
Для многих типов рака, таких как рак молочной железы, основное внимание в клинической политике уделяется своевременной локализации и удалению именно первичного очага. Тем не менее даже успешные действия врачей по удалению первичной опухоли зачастую не ведут к радикальному улучшению течения болезни, так как основной причиной последующей смертности является метастатический рост опухоли. Таким образом, хотя эффективное удаление первичной опухоли значительно снижает риск рецидивов, в большинстве случаев метастазы присутствуют уже до постановки диагноза и начала лечения. В таких случаях удаление первичной опухоли оказывает минимальный позитивный эффект на общее течение болезни, хотя острые симптомы заболевания могут быть сняты.
В целом внедрения новых способов лечения в онкологии идут постоянно, однако темпы прогресса невысоки. Так в Великобритании, начиная с 1990-х годов, отмечается постоянное снижение смертности от раковых заболеваний примерно на 1% в год. В то же время показатели смертности от рака значительно разнятся у различных социально-экономических групп. Как особенно подчеркивают авторы работы по данной тематике, «увеличение выживаемости больных раком в Англии и Уэльсе в 1990-е годы было напрямую связано с социальным статусом пациентов».
Специалистам почти всех областей медицины в ходе своей практики приходится сталкиваться с онкологическим заболеваниями. Поставив диагноз «рак», врач берет на себя очень большую ответственность, поэтому при подозрении на рак больной, как правило, направляется на расширенную диагностическую экспертизу с применением специальных технологий, таких как бронхоскопия и другие виды эндоскопии. При подтвержении диагноза дальнейшее ведение таких больных лежит уже вне рамок компетенции таких специалистов, особенно если больному показаны нехирургические методы лечения. Это означает, что если хирург при вскрытии брюшины обнаружит рак яичника или лимфому, в дальнейшем он направит больного к специалисту-онкологу или радиологу. Однако в момент проведения плановой операции хирург зачастую не в состоянии ни корректно определить стадию рака, ни удалить основную массу опухоли.
Все это значительно осложняет дальнейшее лечение. Таким образом, отсутствие базовых знаний и навыков по принципам лечения онкологических больных у врачей неонкологических специальностей ведет к увеличению вероятности неблагоприятного исхода болезни и негативно сказывается на общем процессе лечения онкологических больных. Если лечащие врачи и хирурги любых специальностей хотят добиться наилучших результатов в лечении своих пациентов, они должны быть знакомы с основными принципами диагностики и лечения рака.
На фоне современных достижений в лечении как относительно редких заболеваний, таких как болезнь Ходжкина или гермогенная опухоль яичников, а также внедрения комплексных методов лечения таких распространенных заболеваний, как рак молочной железы, все больше назревает необходимость разработки планового комплексного подхода лечения онкологических пациентов. Эта проблема касается не только конкретных больных, но и требует тщательного планирования клинического процесса и подготовки персонала. Совершенно ясно, что для проведения адекватного лечения каждого конкретного пациента необходимо четко определить как тип опухоли, так и ее локализацию и стадийность.
Если какие-либо детали вызывают сомнение, это может фатально сказаться на всем лечебном процессе. Неполная или некорректная оценка типа опухоли и стадии заболевания у пациента может привести к назначению неправильного или избыточного лечения, что ведет к резкому падению шансов на успешность всего лечебного процесса. Например, известно, что при лечении таких заболеваний, как плоскоклеточный рак легкого или аденокарцинома поджелудочной железы, химиотерапия не дает выраженных положительных результатов, однако во многих онкологических клиниках находятся врачи, прописывающие ее своим пациентам, несмотря на прекрасную осведомленность о высокой токсичности и рискованности данного лечения. Иногда понимание того, как не надо лечить, не менее важно знания, как надо лечить.
Применение химиотерапии в лечении различных типов рака вообще сильно усложняет комплексность всего лечебного процесса. Принимая во внимание высокую токсичность химиотерапии, врачи должны всегда очень точно оценивать необходимость ее применения и рассчитывать ожидаемые результаты лечения. Во многих случаях для достижения положительных результатов применения химиотерапии необходимо провести предварительный анализ ожидаемых последствий в сочетании с оценкой совместимости метода и предыдущих лечебных мероприятий. Примером положительного результата данного подхода могут служить недавние успехи в лечении злокачественного лимфогранулематоза. В лечении применяется химиотерапия с последующим предотвращением рецидивов лейкемии в центральной нервной системе путем профилактических мероприятий.
Однако такие ярко выраженные прорывы в лечении онкологических заболеваний довольно редки. В большинстве случаев мы наблюдаем постепенное, шаг за шагом усовершенствование лечебного процесса с длительным и внимательным контролем каждого вносимого нововведения. Раз за разом появляются многочисленные незначительные улучшения того или иного способа лечения, но они не носят прорывный характер. Достоверные улучшения, вносимые такими изменениями в лечебный процесс, могут быть замечены только при широкомасштабных сравнительных оценках состояния больных. В этом направлении большую положительную роль играет как взаимодействие исследований национальных онкологических центров, так и международное сотрудничество. Примером большого успеха такого взаимодействия может служить разработка комплексного лечения при оперируемом раке молочной железы.
В то же время в онкологии существует тенденция объявлять о нахождении новых способов лечения рака без их всесторонней комплексной оценки. Энтузиазм исследователей может быть понятен, но необходимо критически относиться к таким нововведениям, так как поспешное внедрение непроверенных способов лечения может не дать положительных результатов или даже нанести вред пациентам. Существует целый ряд примеров, когда новые способы лечения поспешно внедрялись в клиническую практику без всесторонней оценки их влияния на здоровье больных и проверки эффективности этих методов как таковых. Это и применение адъювантной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого, и проведение перфузии конечностей при саркомах и меланоме, и радикальное хирургическое удаление рака желудка, и адьювантная химиотерапия рака мочевого пузыря. Аналогично следует учитывать высокую токсичность многих видов химиотерапии, применение которой может быть показано только в случае, если она действительно увеличивает выживаемость или повышает качество жизни пациента.
Возрастание комплексности лечения онкологических заболеваний приводит к необходимости тесного сотрудничества самых разных специалистов в ходе лечебного процесса. В настоящее время в специализированных онкологических клиниках уже широко применяется совместное со сторонними специалистами планирование лечения таких заболеваний, как лимфомы, опухоли мозга и шейно-лицевого отдела, различные гинекологические виды рака. В свою очередь многие хирурги и гинекологи в обычных клиниках сейчас активно обучаются работать с онкологическими аспектами на своем поле деятельности. Такой координационно-плановый подход позволяет наиболее эффективно проводить лечение конкретных пациентов.
Перед тем как приступить к лечению больного, необходимо установить у него факт наличия опухоли, определить опухолевую патологию и оценить степень развития болезни как по состоянию первичного очага, так и по наличию метастазов. Для достижения всех этих целей онкологи должны опираться на заключения своих коллег из других областей медицины, таких как гистологи, специалисты по компьютерной томографии, гематологи и клинические биохимики. Нередко случается, что к онкологам поступают пациенты, у которых диагноз рака не был поставлен напрямую, но существуют четкие подозрительные симптомы наличия опухоли. Бывает, что поставленный диагноз рака впоследствии не подтверждается. В этой связи онкологам необходимо работать в тесном контакте с гистопа-тологами и цитологами, чтобы постоянно получать четкие диагностические заключения. Во многих онкологических клиниках проводятся постоянные семинары, на которых лечащие врачи знакомятся с особенностями постановки диагнозов патологами, а патологи изучают методы работы клиницистов.
Современные методы неинвазивного сканирования позволяют более точно оценивать ход течения болезни в предоперационном и послеоперационном периодах, хотя данная техника помогает получать данные только для конкретных больных (типичный пример: ультразвуковое сканирование брюшной полости). При этом онколог должен совершенно ясно представлять все преимущества и недостатки современных диагностических методов, а так как эта техника является весьма дорогостоящей, он должен уметь интерпретировать данные, полученные при исследованиях больных в других медицинских учреждениях. Очень приветствуется практика регулярных семинаров-консультаций врачей онкологов со специалистами центров компьютерной томографии.
Современные методы лечения рака нередко высокотоксичны для организма в целом. Из-за сложности и высокой степени риска такого лечения оно должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях хорошо подготовленным персоналом. Централизация комплексного лечения позволяет персоналу таких учреждений наиболее серьезно подойти к решению физиологических и эмоциональных проблем, которые могут возникать у пациентов в результате проведения такого лечения. Кроме того, в случае возникновения осложнений, таких, например, как иммунодепрессия у пациентов, на помощь к специалистам всегда могут придти коллеги из других учреждений: гематологи, биохимики или бактериологи.
Последние 20 лет наблюдается все возрастающий поток новых исследований природы рака и предложений новых клинических протоколов лечения. Это налагает на лечащих врачей дополнительную ответственность в выборе конкретного способа лечения для конкретного пациента. Радикальная и агрессивная терапия показана в тех случаях, когда ожидается хороший прогноз излечения. Если вероятность излечения пациента оценивается как очень низкая, рекомендуется паллиативное лечение. Для врача всегда наиболее сложным является решение о переходе от агрессивных методов лечения к паллиативу, во избежание высокой токсичности первых для организма в целом. Для примера, интенсивная комбинированная химиотерапия широко применяется при лечении запущенных форм лимфом, но при лечении рака молочной железы она не дает значимого эффекта. В последнем случае для избежания интоксикации организма рекомендуется лишь паллиативное лечение. Оценка приемлемости предлагаемого в том или ином случае лечения является краеугольным камнем современного лечебного процесса.
Такую оценку можно проводить, только всесторонне изучив все возможные подходы к лечению, оценив природу опухоли и особенности ее развития у конкретного пациента.
Современные методы лечения рака часто включают в себя высокотехнологичные интенсивные медицинские процедуры. Проведение таких процедур бывает весьма дорогостоящим, требует больших затрат времени и нередко само по себе рискованно для пациента. Пациенты очень болезненно реагируют на ухудшение самочувствия, если оно наступает не из-за самой болезни, а в результате лечения. Широкое внедрение новых технологий в онкологическую практику, меняющееся общественное мнение по проблеме рака и развитию профессионального подхода к лечебному процессу приводят к смене отношений между лечащим врачом и его пациентом. Происходит заметный сдвиг в сторону честного обсуждения с больным природы его заболевания и возможных способов его лечения. Это, конечно, ни в коей мере не означает, что врач должен сообщать больному его полный диагноз и возможный исход болезни. Врач в полной мере должен поддерживать своего пациента и вселять в него надежды в этот период, чреватый для больного серьезными депрессиями.
Также это не означает, что врач может в какой-то мере переложить на плечи больного вопрос о применении того или иного способа лечения. Опытные онкологи пытаются объяснять своим пациентам целесообразность и эффективность применяемых ими методов лечения болезни.
Одним из наиболее сложных вопросов в лечении онкологических больных является принятие врачом решения, какую информацию о болезни он может сообщить пациенту и в какой момент времени ее подавать так, чтобы, с одной стороны, способствовать успешному проведению процесса лечения, а с другой стороны оправдать ожидания и надежды пациента.
Необходимо учитывать возможность эмоционального потрясения от осознания своего диагноза как у пациента, так и у его родственников. Кроме того, успех лечения онкологических больных в немалой степени зависит от того, как они сами относятся к факту наличия у них рака и каково их эмоциональное состояние. Все члены медицинского коллектива, работающего с онкологическими больными, должны быть готовы к тому, что им придется проводить много времени в беседах с больными и их родственниками, объясняя природу болезни и предпринимаемые меры к ее излечению. Так как многие онкологические больные в итоге умирают, медперсонал должен знать, как себя вести с безнадежными больными, быть готов к вспышкам страха, безысходности и отчаяния у родственников своих пациентов.
Современный коллектив по лечению онкологических больных формируется как команда профессионалов, в которой каждый член отвечает за свой участок работы. Такой коллектив должен работать как единое целое, осуществлять совместное планирование лечебного процесса и решать множественные задачи. За последние 10 лет существенно улучшились методики как радикального, так и поддерживающего лечения, произошли позитивные сдвиги в преодолении сопутствующих раку симптомов, таких как болевой синдром и тошнота. Данные аспекты лечения рака были усовершенствованы благодаря совместной работе многих медицинских сотрудников. Так, в штаты многих онкологических отделений сейчас входят медсестры, которые специализируются на помощи больным в облегчении протекания заболевания, и психологи, оказывающие помощь по преодолению депрессивных состояний. Широкое развитие сети хосписов позволяет улучшить условия ухода за безнадежными больными по сравнению с условиями стандартных клиник.
Многие онкологические подразделения сейчас содержат специальные команды поддержки. Последние, хотя и формируются на госпитальной базе, могут оказывать своим пациентам поддерживающую терапию на дому, существенно помогая семьям в уходе за больными.
Последние 10 лет мы также являемся свидетелями революционных достижений в области клеточной и молекулярной биологии, что значительно продвинуло нас в понимании природы и механизмов злокачественной трансформации. Рост знаний в этой области продолжается, что выдвигает дополнительные требования к онкологам, которые хотят оставаться в курсе всех современных научных достижений и уметь применять их на практике. Большое число исследований по выявлению фундаментальных механизмов злокачественной трансформации говорит о росте академического интереса к этой проблеме со стороны ученых, занимающихся медицинскими изысканиями. Это в свою очередь ведет к росту критических замечаний по поводу традиционных методов лечения онкологических заболеваний. Проблема рака и организация его адекватного лечения в настоящее время являются одной из основных комплексных программ современной медицины.
Все большее число медицинских работников различных специализаций ищут возможности применения своих знаний в лечении онкологических больных, что безусловно приветствуется, так как ведет к дальнейшему совершенствованию лечебных процессов в данной области.
