Рак полового члена (пениса) - частота, стадии, диагностика
Рак полового члена не характерен для населения западных стран, и уровень смертности от нее там составляет 0,2% от вызванной всеми мужскими раками. Гораздо чаще опухоль развивается среди населения стран Юго-Восточной Азии, некоторых регионов Индии и Африки. Считается, что развитие этого вида рака в значительной степени связано с гигиеническим фактором.
Раннее обрезание существенно снижает риск возникновения рака пениса, а при фимозе, наоборот, риск увеличивается. Сейчас предполагается, что, по крайней мере в некоторых случаях, заболевание имеет вирусную природу. Известна одна семейная пара, у которой было зарегистрировано одновременное развитие рака вульвы и пениса.
Вирусное происхождение опухоли также подтверждается случаями обнаружения остроконечной кондиломы у многих больных с раком пениса. Отмечена определенная взаимосвязь между развитием рака полового члена и шейки матки у сексуальных партнеров. Вместе с тем известно, что развитие опухоли могут провоцировать некоторые предраковые изменения.
К числу их относится болезнь Боуэна (внутриэпителиальная карцинома), эритроплазия Кейра, лейкоплакия и болезнь Педжета. Лейкоплакия может развиваться одновременно с раком. Эти предраковые изменения необходимо лечить локальным хирургическим методом. Почти во всех случаях рак представлен плоскоклеточной формой, хотя описаны и другие типы опухоли полового члена: базально-клеточный рак и саркома Капоши.
Обычно опухоль развивается экзофитно или представляет собой изъязвленное углубление, которое чаще всего возникает на головке полового члена или на внутренней поверхности крайней плоти. Глубокому распространению опухоли на мочеиспускательный канал и пещеристые тела часто предшествует ее обширное поверхностное распространение по пенису.
Некоторые опухоли клинически проявляются как периферические экзофитные некротические опухоли. Иногда для выявления опухоли необходим тщательный осмотр с оттягиванием крайней плоти. Часто наблюдается поражение паховых лимфатических узлов и их изъязвление метастазами. Отток лимфы от крайней плоти и большинства участков кожи пениса происходит в направлении поверхностных паховых узлов, а от головки и пещеристых тел, главным образом, к глубоко расположенным паховым узлам. Во всех случаях необходимо проводить биопсию, поскольку наличие таких незлокачественных заболеваний, как венерическая лимфогранулема, а также травмы, местные инфекции, пенисные кондиломы или лейкоплакии затрудняют постановку диагноза.
Для оценки стадий развития опухоли разработана TNM-система, однако она сложна в использовании, особенно в связи с тем, что пальпируемые паховые лимфатические узлы часто свидетельствуют о существовании местных инфекций. Хотя обширное распространение опухолей пениса маловероятно, метастазы гематогенной природы (M1) обычно наблюдаются в коже (брюшная стенка), легких и в костях. При обследовании больных необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки.
Лечение и прогноз рака полового члена
Для удаления локализованных опухолей подходят методы крио- или лазерной хирургии. При более обширном распространении опухоли предпочтительнее использовать радикальное удаление. В то же время ампутация полового члена выполняется в крайне редких случаях, и в качестве альтернативы все чаще применяют локальную радикальную лучевую терапию.
Поскольку опухоли полового члена относятся к числу крайне редких, лишь немногие хирурги и радиологи обладают необходимым опытом их лечения. Часто лечение носит индивидуальный характер. Для небольших локальных опухолей без инфильтратов наилучшим является хирургический метод. Во всех случаях, когда существует сомнение в полноте удаления опухоли, рекомендуется локальная лучевая терапия. Многие онкологи не склонны использовать радикальное облучение для лечения крупных опухолей, поскольку они могут содержать некротические участки, ограничивающие терапевтические возможности облучения.
Такие опухоли лучше удалять хирургическим путем, особенно если достаточно их частичного удаления. В случаях более обширного распространения опухоли требуется ампутация, однако вначале предпочтительнее использовать локальное облучение, особенно если существует опасность рецидивирования.
Разработаны различные техники облучения, такие как облучение поверхностным ренгеновским пучком в одном поле или с двух противоположных полей, облучение от вживленного источника или от радиевого шаблона, облучение фотонным или электронным пучком с использованием высоковольтной аппаратуры.
Для получения более гомогенного распределения дозы можно использовать восковой блок. Для вживленных источников часто используют радиоактивный иридий. При внешнем облучении тотальная доза обычно составляет 60 Гр, которая дается в ежедневных фракциях в течение 6 недель, или в эквивалентных фракциях, если облучение проводится в течение более короткого периода.
При облучении с применением шаблона используется иридиевая проволока или радий, и облучение обычно заканчивается через 1-10 дней. При этом больной носит шаблон в течение 8-10 ч ежедневно. Такой режим облучения позволяет достигнуть поглощенной дозы порядка 60 Гр. Основные осложнения при лучевой терапии рака полового члена включают развитие стриктуры мочеиспускательного канала (10-12% случаев), фиброз, образование язв и локальные рецидивы (у 10—40% больных, в зависимости от размеров опухоли). Для больших и более инвазивных опухолей лучшим выбором, особенно при поражении паховых лимфоузлов, является хирургический метод лечения. Если паховые узлы подвижны, то предпочтительнее всего выполнить их удаление, хотя предварительно необходимо взять образцы для гистологического исследования с тем, чтобы убедиться в том, что в узлах находятся метастазы.
Если узлы неподвижны и проведение операции невозможно, в качестве паллиатива можно провести локальное облучение. Хотя в таких случаях наблюдается ремиссия опухоли, прогноз выживаемости остается неблагоприятным. У большинства больных с опухолями в стадии I (Т1 или Т2, N0) метастазы в паховых узлах не наблюдаются. Однако более чем в 50% случаев метастазы присутствуют у больных с опухолью в стадии II (Т3, N0 или N1a), и эта категория больных получает наибольшую пользу от резекции.
Ранние стадии карциномы пениса хорошо вылечиваются хирургическим путем и/или лучевой терапией. По-видимому, опухоли на стадии Т1 и Т2, N0 также вылечиваются хирургически или с помощью лучевой терапии, хотя таких наблюдений на крупных контингентах больных пока еще недостаточно. Недавно опубликованы результаты долгосрочных наблюдений за 25/31 больными, которые прошли курс лучевой терапии 192Ir.
Большая часть больных, для которых лучевая терапия оказалась неэффективной, была успешно вылечена после проведения хирургической операции. Результаты, полученные на больных с более инвазивной опухолью, затрагивающей более глубоко расположенные структуры полового члена, или с поражением паховых лимфатических узлов, оказались менее впечатляющими, и выживаемость среди них составила 50%. При метастазах в паховые узлы или при отдаленном распространении опухоли 5-летняя выживаемость была существенно ниже 10%.
