Рак щитовидной железы у беременной - клиника, лечение
Чаще всего в щитовидной железе обнаруживают папиллярные, фолликулярные и анапластические аденокарциномы. Медуллярный рак диагностируют лишь в 5 % случаев. Как правило, болезнь развивается относительно бессимптомно в виде узелкового поражения щитовидной железы. На хорошо выполненном срезе у 30—40 % больных видно многоочаговое поражение, но лишь у 5 % оно клинически значимо. С помощью лабораторных исследований функции щитовидной железы определяют гипертиреоидный статус, что позволяет достаточно точно диагностировать токсическую аденому щитовидной железы. Исследования показывают наличие микрометастазирования в лимфоузлы у 50— 70 % больных. Такое субклиническое поражение не влияет на прогноз.
Рост папиллярного рака зависит от тиреотропного гормона (ТТГ). Введение тиреоидного гормона подавляет секрецию ТТГ и используется в качестве вспомогательной терапевтической меры. Прогноз при папиллярном раке благоприятный; 90—95 % женщин моложе 49 лет живут более 15 лет.
Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы в 2—3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин (5,5 для женщин и 2,4 для мужчин на 100 000 соответственно), особенно в репродуктивном возрасте. Около 10 % злокачественных новообразований щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста диагностируют во время беременности или в первый год после родов. Фактический риск злокачественного новообразования у беременных не установлен.
Во время беременности часто наблюдают непатологическое увеличение щитовидной железы в 2 раза. Гистологическое исследование показало, что причиной служит гиперплазия фолликулярных клеток и обильное выделения коллоида. Умеренная супрессия ТТГ и небольшое повышение уровня свободного тироксина характерны для ранних стадий беременности вследствие стимуляции ТТГ-рецептора с помощью ХГ Повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина во время беременности вызывает рост общего тиреоидного гормона.
Папиллярный рак щитовидной железы распространен среди лиц репродуктивного возраста, поэтому именно эту гистологическую форму рака чаще всего диагностируют у беременных. Sam и Molitch отмечают, что во время беременности увеличивается риск узлов в щитовидной железе и повышается их злокачественность. Rosen и Walfish обследовали 30 беременных с узловыми новообразованиями в щитовидной железе, и в 43 % случаев они были злокачественными. В 1997 г. Doherty и соавт. обследовали 23 женщины с новообразованиями щитовидной железы; в 39 % случаев опухоль была злокачественная. Частота рака щитовидной железы у небеременных составила 8—17 %. Рост опухоли щитовидной железы стимулируется ХГ через ТТГ-рецепторы.
Беременным при обнаружении новообразования щитовидной железы проводят исследование ее функции и пункцию опухоли. Последняя процедура особенно важна при опухоли более 2 см. Если цитологическое исследование показало, что опухоль доброкачественная, функцию щитовидной железы подавляют ежедневным введением 0,2 мг лево-тироксина. Если узлы не уменьшаются или увеличиваются, проводят повторное цитологического исследование. Ложноотрицательные результаты составляют 6 %. Теоретический риск получения двух ложноотрицательных результатов составляет около 0,05 %. При повторном отрицательном результате проводят более интенсивную терапию.
Если аспирация выявляет папиллярный или фолликулярный рак, мы рекомендуем пациенткам хирургическое вмешательство во II триместре беременности. Если рак обнаружили в III триместре, лечение откладывают до родов. Быстрорастущие опухоли и медуллярный рак удаляют вне зависимости от срока беременности. Иногда при медуллярном раке лечение откладывают до созревания плода. Хирургическое вмешательство — единственное эффективное лечение медуллярного рака; 5-летняя выживаемость составляет 50 %. Рекомендуют проводить профилактическую лимфодиссекцию со стороны поражения. После резекции опухоли следует вводить супрессивные дозы тиреоидного гормона, т. к. есть мнение, что его уровень при беременности повышается.
Беременным и кормящим матерям радиоактивный йод вводить запрещено. Даже то количество, которое используют в диагностике, теоретически может привести к поражению щитовидной железы плода и тератогенному эффекту. Проведение сцинтиграфии с применением 131I возможно лишь через 3 мес. после прекращения лактации.
Недифференцированный рак щитовидной железы редко встречается у беременных и часто приводит к летальному исходу. От 90 до 95 % больных умирают через год после постановки диагноза. Стандартом лечения считается радикальная тиреоидэктомия в комплексе с ЛТ. Начало лечения в I и II триместрах беременности тщательно обсуждается с больной и ее семьей.
Лечение беременных с прогрессирующим, локальным, неоперабельным или метастатическим раком щитовидной железы проводят, ориентируясь на желание пациентки. Наилучший местный контроль осуществляется при хирургическом лечении недифференцированного рака. Эффективность ЛТ и XT исследуется.
Прогноз для беременных с раком щитовидной железы
Беременность не ухудшает прогноз у больных с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы. Moosa и Mazzaferri показали отсутствие различий в результатах лечения и риске рецидива у беременных (п = 61) и небеременных того же возраста с раком щитовидной железы.
Hill и соавт. сравнили риск рецидива у 70 женщин, беременность у которых наступила после установления рака щитовидной железы, с результатами обследования 109 небеременных и не выявили никаких различий. По-видимому, последующая беременность не влияет на течение болезни.
Rosvoll и Winship обследовали 60 женщин, леченных по поводу рака щитовидной железы, у которых впоследствии наступила беременность. Авторы сделали вывод, что рак щитовидной железы не есть показание к искусственному аборту. Friedman считает, что противопоказаний к беременности нет, если безрецидивный период составляет 3—5 лет. Однако беременность не ухудшает прогноза и при остаточной опухоли или рецидиве.
