Лечение опухоли стромы полового тяжа у беременной - тактика
Риск гранулезоклеточной опухоли и опухоли, содержащей клетки Сертоли—Лейдига (андробластома), составляет лишь 2—3 % всех опухолей яичников. Хотя гранулезоклеточная опухоль часто встречается у женщин в пери- и постменопаузе, риск ее развития в репродуктивный период составляет всего 10—20 %.
Опухоли, содержащие клетки Сертоли—Лейдига встречаются у 74 % женщин репродуктивного возраста. У беременных опухоли стромы полового тяжа наблюдаются редко. Эти опухоли отличаются от децидуальной реакции, лютеомы беременных и даже от доброкачественных гранулезоклеточных опухолей.
Как правило, поведение опухолей стромы полового тяжа у беременных и небеременных одинаково: диагностируются на ранних стадиях, обладают низкой степенью злокачественности, имеют медленное, вялое течение. В качестве лечения рекомендуют проводить одностороннее удаление придатков без полного хирургического стадирования. По возможности удаляют всю видимую опухоль.
Young и соавт. сообщают о 17 гранулезоклеточных опухолях, 13 опухолях, содержащих клетки Сертоли—Лейдига, и 6 неклассифицированных опухолях стромы полового тяжа, обнаруженных во время беременности или после родов.
11 больных при первичном осмотре отмечали боль в области живота или вздутие, 5 были в шоковом состоянии, у 2 наблюдалась маскулинизация и у 1 — вагинальное кровотечение. 4 пациенткам с бессимптомным течением заболевания провели эксплоративную операцию, т. к. у трех пальпировалась опухоль в области придатков, а у четвертой она выявилась при УЗИ.
У 13 больных опухоли были обнаружены во время проведения кесарева сечения: у 5 — были осложненные роды (дистопия шейки матки), у 8 — опухоль обнаружена случайно. Все опухоли были I стадии по FIGO. Во всех случаях, кроме одного, опухоль была односторонней. У 7 больных обнаружена кровь в брюшной полости (гемоперитонеум).
Young и соавт. отметили четыре основных причины затруднений в интерпретации этих 36 случаев заболевания:
1) молодой возраст;
2) изменения гистологической картины во время беременности;
3) сниженная частота эндокринных проявлений, связанных с заболеванием;
4) индуцированные беременностью изменения в других злокачественных и доброкачественных поражениях яичников, которые морфологически и по эндокринной функции имитируют опухоли стромы полового тяжа.
Опухоли, связанные с беременностью, часто вялотекущие и имеют наследственный характер. При гранулезоклеточных опухолях наблюдается интерцеллюлярный отек и увеличение скорости образования желтого тела; при опухолях, содержащих клетки Сертоли—Лейдига, увеличивается скорость созревания этих клеток. Отек часто искажает строение и цитологию опухоли.
Лютеинизация и созревание клеток Лейдига препятствуют распознаванию этих клеток, поэтому опухоли у беременных трудно типировать.
Гранулезоклеточные опухоли приблизительно в 2/3 случаев приводят к гиперэстрогенемии, а 50 % опухолей, содержащих клетки Сертоли— Лейдига, — к вирилизации. Гормональные проявления позволяют поставить правильный диагноз. Однако у беременных гиперэстрогенные клинические признаки не проявляются: ни у одной из 17 больных, обследованных Young и соавт., развитие опухоли не было связано с признаками избытка эстрогенов.
Весьма вероятно, что многие из этих опухолей секретируют эстрогены в больших количествах. Но лишь, 16 % (п = 5) из 36 опухолей стромы полового тяжа были связаны с чрезмерной продукцией андрогенов (вирилизация в 4 случаях и лишь в 1 случае гирсутизм). Такая низкая частота может быть обусловлена способностью плаценты ароматизировать андрогены, продуцирующиеся опухолью. Например, одна крупная маскулинизирующая опухоль (32 ем в диаметре) могла секретировать андрогены в таком избытке, что ароматизирующая способность плаценты была превышена.
Некоторые типы злокачественных и доброкачественных новообразований яичников чаще связаны с вирилизацией во время беременности, чем опухоли, содержащие клетки Сертоли—Лейдига. Опухоли с функционирующей пролиферирующей стромой яичника, такие как опухоль Крукенберга и муцинозная кистозная опухоль, морфологически сходны с опухолями стромы полового тяжа.
Опухоли яичников, которые могут стать причиной вирилизации: лютеинизирующая текома, опухоли, содержащие клетки Лейдига и липоидные клетки, а также доброкачественные поражения яичника, такие как лютеома и множественные кистозно измененные лютеинизированные фолликулы. Все эти вирилизирующие опухоли и поражения должны приниматься во внимание при постановке диагноза у беременных с вирилизацией, чтобы исключить ложный диагноз опухоли стромы полового тяжа.
В исследовании Young все больные, за одним исключением, подверглись оперативному вмешательству. После операции двум была назначена XT, еще двум — ЛТ. В 8 случаях были проведены вторичные операции в виде гистерэктомии и двусторонней аднексэктомии; остаточной опухоли обнаружено не было. Лишь у 1 больной наблюдали рецидив после операции. Через 4,7 года в живых осталось 30 из 36 женщин, при последнем осмотре ни у одной рецидив не обнаружен.
Адъювантная терапия не имеет преимуществ при лечении этой группы больных и не рекомендуется во время беременности.
