Клиника и диагностика рака молочной железы у беременной
По крайней мере 10 % женщин, больных раком молочной железы (РМЖ) и моложе 40 лет, на момент диагностирования заболевания могут быть беременны. Как правило, у беременных злокачественные новообразования молочной железы представлены безболезненной опухолью или уплотнением.
В некоторых случаях могут иметь место выделения из соска. Во время кормления грудью ребенок может отказываться от молока. Нормальная масса молочной железы во время беременности составляет 200—400 г, ее упругость и плотность повышаются. Постановка диагноза по результатам маммографии у беременных затруднена.
У многих беременных диагностирование рака молочной железы (РМЖ) происходит с задержкой на 1—2,5 мес, а во время лактации — даже до 6 мес. Согласно исследованию, проведенному в 1991 г. в Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (Нью-Йорк), у 44 из 56 больных поставить диагноз РМЖ смогли только после родов. Обзор литературы, выполненный Puekridge и соавт., показал, что задержка в диагностировании рака молочной железы (РМЖ) у беременных составляет 2—15 мес. и более.
Поскольку время удвоения размера опухоли составляет 130 дней, отсрочка лечения на 1 мес. увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфоузлы на 0,9 %, а на 6 мее. — на 5,1 %. Отчаети по этой причине рак молочной железы (РМЖ) у беременных — это грозный диагноз. Однако выживаемость в зависимости от возраста и стадии заболевания у беременных идентична таковым у небеременных больных. Беременность не относится к объективным факторам риска.
На рисунке ниже представлен возможный алгоритм тактики ведения беременных с раком молочной железы. Чем раньше диагностируется заболевание, тем больше продолжительность жизни. В диагностике используют пункционную биопсию и тонкоигольную аспирацию. Во время беременности при экранировании живота можно проводить маммографию, но накопление грудного молока и лактация увеличивают плотность ткани, что может препятствовать выявлению патологических изменений.
УЗИ при раке молочной железы
УЗИ дает достаточно достоверную информацию и не оказывает отрицательного влияния на плод. Результаты тонкоигольной аспирации трудно интерпретировать цитологически при вторичных клеточных изменениях, которые происходят во время беременности и лактации, что повышает риск ложноотрицательных результатов. «Золотым стандартом» остается пункционная биопсия.
При необходимости выполняют эксплоративную операцию. Для того чтобы заранее снизить риск образования фистулы млечных протоков, лактацию останавливают прикладыванием пакетов со льдом, перевязыванием молочных желез или применением бромокриптина (2,5 мг 3 раза в сутки в течение недели). До проведения биопсии молочные железы необходимо избавить от молока. Давящая повязка снижает риск гематомы, которая может развиться вследствие гиперваскуляризации.
Приблизительно 75—90 % злокачественных новообразований молочной железы у беременных представлены раком протоков, что служит зеркальным отражением ситуации в популяции небеременных женщин. Ранее предполагали, что во время беременности часто развивается воспалительный рак молочной железы (РМЖ). Современные исследования показали, что на самом деле частота их возникновения составляет 1,5—4,2 % каку беременных, так и небеременных. Некоторые исследования выявили неблагоприятные патоморфологические данные РМЖ у беременных.
У большинства беременных опухоли не имеют ЭР и ПР, что приводит к увеличению риска ложноотрицательных результатов лигандсвязывающей пробы для определения этих рецепторов, т. к. повышение уровня эстрогенов и прогестерона регулируется рецепторами по механизму обратной связи. Иммуногистохимическое исследование не способно определить различия в ряде гормонозависимых опухолей у беременных и небеременных женщин одного возраста. При раке молочных протоков наблюдают сверхэкспрессию c-ERBB-2 и мутации р53, но такие изменения не обнаруживаются в опухолях беременных.
У беременных высока частота злокачественных новообразований, позитивных по HER-2/neu, по сравнению с небеременными. Интересно, что HER-2/neu (продукт онкогена р105) обладает сверхэкспрессией не только в злокачественных новообразованиях протоков, но и в эпителии плода и плаценте, так что к концу III триместра его уровень превышает норму.
Эпидемиологические исследования показали, что риск злокачественных новообразований молочной железы повышен в отдельных семьях. Риск увеличивается в 5—10 раз, если это заболевание диагностировали у матери или сестры. Женщины, генетически предрасположенные к злокачественным новообразованиям молочной железы, доминируют в группе беременных с раком молочной железы (РМЖ)) (в 3 раза больше, чем среди небеременных). По сравнению со спорадическими случаями РМЖ у беременных со злокачественными новообразованиями молочной железы, в семье у которых были случаи заболевания, высокий уровень аллельных мутаций BRCA2. В Швеции проводилось исследование, в котором приняли участие 292 женщины с РМЖ в возрасте до 40 лет.
Исследование показало, что во время беременности повышается вероятность развития заболевания при наличии определенных мутаций BRCA1 и BRCA2.
В клинике Haagensen используется классификация РМЖ, обращающая большее внимание на факторы неблагоприятного прогноза в течении заболевания. Во время беременности при экранировании можно проводить латеральную и заднепереднюю рентгенографию грудной клетки. Теоретическая доза, получаемая эмбрионом в этом случае, не превышает 0,0006 Гр.
Если катетер позволяет быстро выводить радиоактивное вещество из мочевого пузыря, разрешается проводить сцинтиграфию костей с низкой дозой 99mТс, при этом плод получает 0,0008 Гр вместо стандартных 0,0019 Гр. Более высокая лучевая нагрузка на плод исключает использование КТ для выявления метастазов, но при исследовании грудной клетки, абдоминальной полости и скелета можно применять МРТ. Исследование печени предпочтительнее проводить с помощью МРТ, а не УЗИ. МРТ служит также самым безопасным и чувствительным методом при исследовании головного мозга.
P.S. • Исследование сторожевого лимфоузла с помощью радионуклидов беременным противопоказано.
• ФАЦ-терапию рекомендуется проводить во II и III триместрах беременности.
• При локально распространенном РМЖ хирургическое вмешательство (радикальная мастэктомия) проводят после неоадъювантной XT.
• ЭР - эстрогеновые рецепторы;
• ФАЦ - 5-фторурацил, доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид;
• АДП - аспирационная диагностическая пункция.
