Во время лапаротомии по поводу карциносаркомы (КСМ) матки необходимо сделать смывы из брюшной полости для цитологического исследования, а затем выполнить гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией, а также тазовой и парааортальной лимфаденэктомией.
В тех случаях, когда обнаруживают выраженное распространение заболевания за пределами матки, многие рекомендуют провести циторедуктивную операцию (т. е. направленную на уменьшение объема опухоли), аналогичную таковой при распространенном РЯ.
Интраоперационное определение стадии заболевания (хирургическое стадирование) используют все чаще у больных КСМ с целью оптимизировать лечение. Эта тенденция объясняется тем, что внематочное распространение данного заболевания — нередкость.
В ранних исследованиях, выполненных DiSaia и соавт. из M.D. Anderson Hospital, проведено обследование и лечение 101 больной: более чем у 60 % пациенток на момент постановки диагноза заболевание распространилось за пределы матки.
Wolfson провел многофакторный анализ данных 62 пациенток с саркомой матки (СМ), включая 38 с КСМ, и обнаружил, что стадия заболевания, установленная во время операции, была наиболее важным независимым прогностическим фактором выживаемости. GOG выполнила большое проспективное исследование с целью изучить особенности прогрессирования КСМ у 301 пациентки с ранними клиническими стадиями заболевания.
Каждой больной выполнена гистерэктомия с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией; до этого, сразу же после лапаротомии, исследованы смывы из брюшной полости цитологическим методом. Хирургическое стадирование позволило установить инвазию в наружную половину толщи миометрия в 37 % случаев, наличие метастазов в лимфоузлах — в 17 %, в придатках матки — в 12 %, положительный результат цитологического анализа смывов из брюшной полости — в 21 %.
Для сравнения приведем результаты аналогичного хирургического стадирования в исследовании GOG у больных РЭ: глубокая инвазия миометрия наблюдалась в 22 % случаев, метастазы в лимфоузлах — в 9 %, в придатках матки — в 5 %, положительный результат цитологического исследования — в 12 %. В отношении КСМ в ходе оперативного вмешательства стадия I установлена в 59 % случаев, стадия II — в 21 %, стадия III — в 9 %, стадия IV — в 11 %. Практически в каждом случае распространения процесса за пределы матки присутствовал только эпителиальный компонент опухоли.
Прогноз при карциносаркоме (КСМ) неблагоприятный, что объясняется быстрым ростом и мстастазированием. По данным Spanos, из 120 больных карциносаркомой (КСМ) рецидив заболевания наступил у 67. Salazar проанализировал результаты лечения за 1960 — 1970 гг. и установил, что через 2 года после постановки диагноза в живых оставалось не более 29 % женщин.
В ряде исследований GOG показано, что частота рецидивирования карциносаркомы (КСМ) составляет 53 %. Даже при I стадии заболевания, установленной методом хирургического стадирования, рецидивы появляются приблизительно в 40 % случаев в течение 3 лет после постановки диагноза. Выживаемость при КСМ матки, так же как при РЭ, зависит от наличия метастазов в лимфоузлах, глубины инвазии в миометрий, а также от вовлечения в процесс нижнего сегмента и/или шейки матки. При метастазах в придатках матки прогноз неблагоприятный.
Несмотря на допущение, что карциносаркома (КСМ) матки представляет метапластический недифференцированный РЭ высокой степени злокачественности, существуют данные о различном поведении утих опухолей. Amant и соавт. провели сравнительную характеристику показателей лечения 104 больных папиллярно-серозным раком или светлоклеточной аденокарциномой G3 и 33 пациенток с КСМ.
При I и II стадиях выживаемость больных карциносаркомой (КСМ) была хуже, а течение заболевания характеризовалось более частым метастазированием в легкие. Кроме того, подобно другим гистологическим типам, КСМ — независимый прогностический фактор выживаемости с относительным риском рецидивирования 3,2. Принимая во внимание более агрессивное поведение этой опухоли, авторы предложили рассматривать ее отдельно от РЭ высокого риска.
Локализация рецидивов зависит от вида послеоперационного лечения. Так, например, в исследовании Spanos 95 % больных получали адъювантную ЛТ, 80 % всех рецидивов были представлены отдаленными метастазами. В 66 % случаев первичные рецидивы были представлены метастазами в легких и органах брюшной полости.
В более крупном исследовании GOG из 40 % пациенток, получавших послеоперационную ЛТ на область таза, у 17 % рецидивы возникли в этой области, у 16 % они локализовались за пределами таза и у 19 % — в легких. Среди 60 % пациенток, не получавших ЛТ, у 24 % рецидивы локализовались в области таза, у 24 % обнаружены метастазы за его пределами и у 10 % — в легких.
В клиническом исследовании GOG терапия не была рандомизированной, а назначалась врачом. Рецидивы в области таза возникали в течение первых 12—18 мес. после постановки диагноза и оперативного вмешательства.
Классификация стадий рака эндометрия (аналогичная применяется при классификации стадий сарком матки)
(аналогичная применяется при классификации стадий сарком матки)
