Меланоцитома представляет собой вариант меланоцитарного невуса, классически локализующийся в диске зрительного нерва. С момента появления работ Zimmerman, посвященных природе меланоцитомы зрительного нерва, опубликовано множество статей, рассматривающих это новообразование (1-45).
Считается, что меланоцитома диска зрительного нерва-врожденное ненаследственное интенсивно пигментированное новообразование, обычно охватывающее весь диск зрительного нерва или какую-либо его часть.
В отличие от меланомы сосудистой оболочки, у европеоидов не выявлено предрасположенности к меланоцитоме диска зрительного нерва, представляется, что она встречается у пациентов любой расы. В прошлом меланоцитома диска зрительного нерва зачастую клинически и гистологически принималась за злокачественную меланому.
В наше время, однако, она, как правило, диагностируется на основании своей типичной клинической картины, в большинстве случаев отличающейся от проявлений меланомы, и сейчас по поводу этого доброкачественного новообразования ошибочная энуклеация выполняется редко.
Хотя первоначально считалось, что это новообразование развивается исключительно в диске зрительного нерва, в настоящее время установлено, что оно также может локализоваться в радужке, цилиарном теле и хориои-дее. Меланоцитома радужки представляет собой вариант невуса радужки, она обсуждалась в отдельной статье на сайте.
Поскольку большинство меланоцитом хориоидеи клинически невозможно дифференцировать от интенсивно пигментированного невуса сосудистой оболочки, гистологического исследования этих новообразований не проводится.
а) Клиническая картина. Клиническая картина меланоцитомы заднего отдела сосудистой оболочки вариабельна и зависит от локализации новообразования в зрительном нерве, хориоидее или цилиарном теле.
1. Меланоцитома зрительного нерва. В недавнем обзоре 115 пациентов с меланоцитомой зрительного нерва описана демография этой опухоли (4). Новообразование в 99% случаев было односторонним, в 100% случаев имело темно-коричневый цвет. Вызванные меланоцитомой нарушения зрения отмечались в 24% случаев, афферентный зрачковый дефект наблюдался в 9% случаев. Средний диаметр опухоли составил 2 мм, средняя толщина - 1 мм.
Сопутствующие изменения включали в себя поражение хориоидеи (54%), поражение сетчатки (30%), отек диска зрительного нерва (25%), отек сетчатки (16%), локальное скопление субретинальной жидкости (14%), ретинальную экссудацию (12%), кровоизлияния в сетчатку (5%), отсевы опухоли в стекловидное тело (4%) и обструкцию вены сетчатки (3%) (4). Недавно описано сочетание мела-ноцитомы зрительного нерва с обструкцией центральной артерии сетчатки (21).
Отмечается выраженная склонность меланоцитомы зрительного нерва к спонтанному некрозу, что может привести к тяжелым нарушениям зрения. В 10-15% случаев наблюдалось незначительное увеличение размеров новообразования в течение нескольких лет, но обычно оно не сопровождалось озлокачествлением. Злокачественное перерождение в меланому отмечалось в 1-2% случаев (4).
2. Локальная меланоцитома хориоидеи. В отличие от аналогичной опухоли диска зрительного нерва, меланоцитома хориоидеи не имеет каких-либо патогномоничных клинических признаков. Поскольку это новообразование представляет собой вариант невуса хориоидеи, она может быть неотличима от других интенсивно пигментированных невусов. Предположительный диагноз ставится на основании офтальмоскопии, при которой выявляется новообразование от темно-коричневой до черной окраски; в соответствии со своим названием, меланоцитома никогда не бывает амеланотической.
Как уже упоминалось выше, в большинстве случаев гистологическое исследование мелких меланоцитом цилиарного тела и хориоидеи не выполняется, поэтому надежные клинические диагностические критерии этой патологии до сих пор не разработаны. Вероятно, флюоресцентная ангиография и ультразвуковое исследование при диагностике этой патологии неинформативны. Предполагается, что меланоцитома редко локализуется в макулярной зоне, хотя гистологических исследований, которые могли бы подтвердить эту точку зрения, не проводились.
3. Цилиарное тело. Меланоцитома цилиарного тела, как и меланоцитома хориоидеи, не имеет каких-либо специфических диагностических критериев. Она выглядит так же, как и другие интенсивно пигментированные опухоли цилиарного тела - меланома и аденома пигментного эпителия цилиарного тела. Однако нам неоднократно удавалось поставить точный диагноз меланоцитомы цилиарного тела на основании интенсивной черной окраски и отсевов клеток опухоли в стекловидное тело, возникающих, вероятно, вследствие некроза новообразования.
4. Диффузная меланоцитома сосудистой оболочки. В некоторых случаях при исследовании глаз пациентов с классическим глазным меланоцитозом, энуклеированных по поводу меланомы хориоидеи, отмечалось утолщение всего увеального тракта за счет интенсивно пигментированных клеток, по своим цитологическим признакам идентичных клеткам меланоцитомы. На это указывал еще Zimmerman в своих первых работах по этой патологии (13,14). Считается, что такая диффузная меланоцитома и глазной меланоцитоз представляют собой одно и то же патологическое состояние.
Диффузная меланоцитома сосудистой оболочки, как и глазной меланоцитоз, бывает локальной, мультифокальной и диффузной; меланоцитома любого типа может стать источником меланомы сосудистой оболочки (4, 25, 26, 30).
Клинические примеры меланоцитомы диска зрительного нерва и сосудистой оболочки:
Ниже проиллюстрированы примеры меланоцитом, почти исключительно ограниченных тканью диска зрительного нерва и лишь минимально распространяющихся за его границы. Кроме того, приведены фотографии гистологических препаратов меланоцитом диска зрительного нерва.
Небольшая меланоцитома диска зрительного нерва у пациента 22 лет.
Меланоцитома диска зрительного нерва у женщины 60 лет.
Меланоцитома диска зрительного нерва у мужчины 34 лет.
Меланоцитома диска зрительного нерва у женщины 47 лет.
Микропрепарат меланоцитомы диска зрительного нерва (малое увеличение): определяется интенсивно пигментированное новообразование, вызвавшее выбухание ДЗН в стекловидную полость и распространяющееся в ретроламинарную часть зрительного нерва. Это давний случай, в связи с подозрением о развитии меланомы диска зрительного нерва глаз был энуклеирован (гематоксилин-эозин, х20).
На обесцвеченном препарате меланоцитомы отмечаются округлые клетки с обильной цитоплазмой и однородными ядрышками (гематоксилин-эозин, х200).
б) Диагностика. При флюоресцентной ангиографии, как правило, на протяжении всего исследования наблюдается гипофлюоресценция меланоцитомы диска зрительного нерва, иногда отмечается гиперфлюоресценция зон атрофии пигментного эпителия сетчатки или отечного диска зрительного нерва. Скорее всего, флюоресцентная ангиография неинформативна при дифференциальной диагностике меланоцитомы хориоидеи или цилиарного тела от меланомы, невуса или опухолей пигментного эпителия. Описаны изменения, выявляемы при оптической когерентной томографии с увеличенной глубиной изображения: наблюдаются оптически плотная куполообразная поверхность, дающая плотную тень, и, иногда, помутнения стекловидного тела (12).
Несколько раз мы диагностировали меланоцитомы радужки и цилиарного тела с помощью цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии.
в) Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании меланоцитомы зрительного нерва наблюдается интенсивная пигментация, обусловленная большим количеством крупных меланосом в цитоплазме клеток (13-15). На обесцвеченных препаратах выявляются клетки овоидной формы с обширной цитоплазмой, относительно маленькими ядрами и несколькими выраженными ядрышками. Zimmerman признавал, что термин меланоцитома неспецифичен, он согласился с Cogan, рекомендовавшим взамен название «магноцеллюлярный невус».
В тех случаях, когда проводится гистологическое исследование, часто наблюдается некроз, иногда приводящий к появлению псевдокист, содержащих свободно плавающие макрофаги. Меланоцитомы радужки, цилиарного тела и хориоидеи имеют одинаковое гистологическое строение.
г) Лечение. Изредка меланоцитома диска зрительного нерва перерождается в злокачественную меланому (4, 25, 26, 30). Следовательно, такие пациенты должны раз или два в год проходить клиническое обследование с фотографированием глазного дна. Медленный рост совсем не обязательно свидетельствует об озлокачествлении, однако более быстрый рост и ухудшение зрения указывают на злокачественную трансформацию. Вероятно, оптимальным методом лечения меланоцитомы диска зрительного нерва с задокументированным ростом опухоли и тяжелым ухудшением зрения является энуклеация.
Для подтверждения развития меланомы возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии. При подозрении о наличии меланоцитомы цилиарного тела или хориоидеи, новообразование подлежит наблюдению или проводится лечение, аналогичное лечению меланомы того же размера. Методы лечения описаны ниже в главе, посвященной лечению меланомы задней части сосудистой оболочки. По нашим наблюдениям, из меланоцитом развиваются низкозлокачественные меланомы, характеризующиеся благоприятным прогнозом.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA. Melanocytoma of the optic nerve head. A review. Int Ophthalmol 1978;1:31-37.
2. Joffe L, Shields JA, Osher R, et al. Clinical and follow-up studies of melanocytomas of the optic disc. Ophthalmology 1979;86:1067-1078.
3. Reidy JJ, Apple DJ, Steinmetz RL, et al. Melanocytoma: nomenclature, pathogenesis, natural history and treatment. Surv Ophthalmol 1985;29:319-327.
4. Shields JA, Demirci H, Mashayekhi A, et al. Melanocytoma of the optic disc in 115 cases. The 2004 Samuel Johnson Memorial Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 1739-1746.
5. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Melanocytoma of the optic nerve: Review. Surv Ophthalmol 2006;51:93-104.
6. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr. Melanocytoma (hyperpigmented magnocellular nevus) of the uveal tract. The 34th G. Victor Simpson Lecture. Retina 2007;27: 730-739.
7. Howard GM, Forrest AW. Incidence and location of melanocytomas. Arch Ophthalmol 1967;77:61-67.
8. Osher RH, Shields JA, Layman PR. Pupillary and visual field evaluation in patients with melanocytoma of the optic disc. Ophthalmology 1979;97:1096-1099.
9. Mazzuca DE Jr, Shields CL, Sinha N, et al. Progressive retinal invasion and vitreous seeding from optic disc melanocytoma. Clin Experiment Ophthalmol 2012;40(1): el23-el25.
10. Shields CL, Kligman BE, Suriano M, et al. Phacomatosis pigmentovascularis of cesioflammea type in 7 patients: combination of ocular pigmentation (melanocytosis or melanosis) and nevus flammeus with risk for melanoma. Arch Ophthalmol 2011;129(6):746-750.
11. Mohamed MD, Gupta M, Parsons A, et al. Ultrasound biomicroscopy in the management of melanocytoma of the ciliary body with extrascleral extension. Br J Ophthalmol 2005;89:14-16.
12. Shields CL, Perez B, Benavides R, et al. Optical coherence tomography of optic disk melanocytoma in 15 cases. Retina 2008;28(3):441-446.
13. Zimmerman LE, Garron LK. Melanocytoma of the optic disc. Int Ophthalmol Clin 1962;2:431-440.
14. Zimmerman LE. Melanocytes, melanocytic nevi, and melanocytomas: The Jonas S. Friedenwald Memorial Lecture. Invest Ophthalmol 1965;4:11-40.
15. Juarez CP, Tso MO. An ultrastructural study of melanocytomas (magnocellular nevi) of the optic disk and uvea. Am J Ophthalmol 1980;90:48-62.
16. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Ur wick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
17. El-Harazi SM, Kellaway J, Font RL. Melanocytoma of the ciliary body diagnosed by fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 2000;22:394-397.
18. Raichand M, Peyman GA, Juarez CP, et al. Resection of uveal melanocytoma: clinicopathological correlation. Br J Ophthalmol 1983;67:236-243.
19. Shields JA, Shields CL. Surgical approach to lamellar sclerouvectomy for posterior uveal melanomas: the 1986 Schoenberg Lecture. Ophthalmic Surg 1988;19:774-780.
20. Ramasubramanian A, Shields CL, Kytasty C, et al. Resection of intraocular tumors (partial lamellar sclerouvectomy) in the pediatric age group. Ophthalmology 2012; 119:2507-2513.
21. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Central retinal vascular obstruction secondary to melanocytoma of the optic disc. Arch Ophthalmol 2001; 119:129-133.
22. Croxatto JO, Ebner R, Crovetto L, et al. Angle closure glaucoma as initial manifestation of melanocytoma of the optic disc. Ophthalmology 1983;90:830-834.
23. Garcia-Arumi J, Salvador F, Corcostegui B, et al. Neuroretinitis associated with melanocytoma of the optic disc. Retina 1994;14:173-176.
24. Wiznia RA, Price J. Recovery of vision in association with a melanocytoma of the optic disc. Am J Ophthalmol 1974;78:236-238.
25. Apple DJ, Craythorn JM, Reidy JJ, et al. Malignant transformation of an optic nerve melanocytoma. Can J Ophthalmol 1984;19:320-325.
26. Meyer D, Ge J, Blinder KJ, et al. Malignant transformation of an optic disc melanocytoma. Am J Ophthalmol 1999;127:710-714.
27. Shields JA, Shields CL, Piccone M, et al. Spontaneous appearance of an optic disc melanocytoma. Am J Ophthalmol 2002;134:614-615.
28. Shields JA, Shields CL, Lavrich J. Melanocytoma of optic disc in a patient with type 2 neurofibromatosis. Retina 2002;22:222-223.
29. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Total blindness from presumed optic nerve melanocytoma. Am J Ophthalmol 2005;139:1113-1114.
30. Roth AM. Malignant change in melanocytomas of the uveal tract. Surv Ophthalmol 1978;22:404-412.
31. Reidy JJ, Apple DJ, Steinmetz RL, et al. Melanocytoma: nomenclature, pathogenesis, natural history and treatment. Surv Ophthalmol 1985;29:319-327.
32. Shields JA, Font RL. Melanocytoma of the choroid clinically simulating a malignant melanoma. Arch Ophthalmol 1972;87:396-400.
33. Shields JA, Augsburger JJ, Bernardino V, et al. Melanocytoma of the ciliary body and iris. Am J Ophthalmol 1980;89:632-635.
34. Jurgens I, Roca G, Sedo S, et al. Presumed melanocytoma of the macula. Arch Ophthalmol 1994;112:305-306.
35. Heitman KF, Kincaid MC, Steahly L. Diffuse malignant change in a ciliochoroidal melanocytoma in a patient of mixed racial background. Retina 1988;8:67-72.
36. Shields JA, Shields CL, Eagle RC, et al. Malignant melanoma associated with melanocytoma of the optic disc. Ophthalmology 1990;97:225-230.
37. Agarwal S, Shanmugam MP, Gopal L, et al. Necrotic melanocytoma of the optic disk with central retinal vascular obstruction. Retina 2005;25:364-367.
38. Shanmugam MP, Khetan V, Sinha P. Optic disk melanocytoma with neuroretinitis. Retina 2004;24:317-318.
39. Robertson DM, Campbell RJ, Salomao DR. Mushroom-shaped choroidal melanocytoma mimicking malignant melanoma. Arch Ophthalmol 2002;120:82-85.
40. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Malignant melanoma arising from a large uveal melanocytoma in a patient with oculodermal melanocytosis. Arch Ophthalmol 2000; 118:990-993.
41. Meyer D, Ge J, Blinder KJ, et al. Malignant transformation of an optic disk melanocytoma. Am J Ophthalmol 1999;127:710-714.
42. Shukla SY, Shields JA, Eagle RC, et al. Transformation of optic disc melanocytoma into melanoma over 33 years. Arch Ophthalmol 2012; 130(10): 1344-1347.
43. Rishi P, Venkatesh R. Central retinal artery occlusion secondary to optic disk melanocytoma. Retinal Cases & Brief Reports 2012;6:212-215.
44. Reichstein DA, Shields JA, Uyen T, et al. Unusual multifocal pigmented lesions of the uvea in a patient with ocular melanocytosis. Retinal Cases & Brief Reports 2013;7:399-401.
45. Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL, et al. Pigmented adenoma of the optic nerve head simulating a melanocytoma. Ophthalmology 1992;99:1705-1708.
