Гистология (патологическая анатомия) меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
Ниже коротко обсуждается патологическая анатомия меланомы с точки зрения стандартных макроскопического патологоанатомического исследования и гистологического исследования с помощью светового микроскопа; также приведены результаты некоторых современных исследований, касающиеся прогноза заболевания (1 -28). Меланома заднего отдела сосудистой оболочки и при макроскопическом, и при гистологическом исследованиях имеет характерные признаки (8-14). Оценка характера роста опухоли при исследовании макропрепаратов глаза помогает клиницистам понять клиническое течение опухоли и оценить прогноз.
При исследовании макропрепаратов энуклеированных глаз выявляются признаки меланоцитоза склеры, узлы экстрасклерального распространения опухоли, оценивается характер роста опухоли, протяженность вторичной отслойки сетчатки и другие важные изменения. На макропрепаратах меланома хориоидеи или цилиарного тела может иметь куполообразную или грибовидную форму, либо демонстрировать диффузное распространение. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает образование дефекта мембраны Бруха, прорастает через него и приобретает грибовидную форму.
Встречаются интенсивно пигментированные, частично пигментированные и непигментированные меланомы. Опухоль может вызывать развитие вторичной отслойки сетчатки, подвывих хрусталика или формирование вторичной катаракты. Распространяясь в переднюю камеру, она становится причиной вторичной глаукомы; также опухоль может прорастать сквозь склеру. В области цилиарного тела диффузная меланома может демонстрировать кольцевой характер роста; плоские меланомы хориоидеи лишь слегка выступают в стекловидную камеру.
При микроскопии меланом сосудистой оболочки под малым увеличением также оценивается характер роста опухоли, инвазия прилегающих структур, таких как склера, вортикозные вены, зрительный нерв, пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), сенсорная сетчатка и стекловидное тело (табл. 8.1). Иногда выявляются зоны некроза опухоли. Над поверхностью опухоли может скапливаться субретинальная жидкость, а на уровне пигментного эпителия сетчатки откладываются наполненные липофусцином макрофаги, визуализирующиеся как отложения оранжевого пигмента (14).
В 1931 г. Callender предложил цитологическую классификацию меланом сосудистой оболочки, нашедшую широкое применение. Он разделил клетки меланомы на веретеновидный типа А, веретеновидный типа В, фасцикулярный, смешанный, эпителиоидный и некротический клеточные типы. Позже McLean с сотрудниками из Armed Forces Institute of Pathology модифицировали классификацию Callender, они исключили фасцикулярный и некротический клеточные типы. Смешанноклеточный тип представляет собой сочетание веретеновидных и эпителиоидных клеток.
Эта классификация в модификации McLean в настоящее время используется большинством патологоанатомов, специализирующихся на патологии глаз (8, 9). Давно установлено, что клеточный тип меланомы сосудистой оболочки определяет прогноз (5). Опухоли, образованные исключительно веретеновидными клетками, характеризуются более благоприятным прогнозом, при наличии в ткани опухоли эпителиоидного компонента (смешанный или эпителиоидный клеточные типы) прогноз менее благоприятный.
Низкая митотическая активность меланомы связана с более благоприятным прогнозом, тогда как при высокой митотической активности прогноз неблагоприятный. Смертность выше среди пациентов с экстрасклеральным распространением опухоли. Недавно было установлено, что выявление при гистологическом исследовании сети замкнутых сосудистых петель или других сосудистых аномалий является неблагоприятным прогностическим признаком. В некоторых случаях наблюдается лимфоцитарная инфильтрация ткани меланомы сосудистой оболочки, среди таких пациентов отмечается низкая выживаемость.
В ходе Совместного исследования меланомы глаз (Collaborative Ocular Melanoma Study-COMS) гистологические изменения описывались на материале 1526 энуклеированных глаз (10). В таблице выше отражена информация о клеточном типе, инвазии окружающих тканей и некрозе.
На прогноз меланомы сосудистой оболочки также влияют цитологические и генетические факторы (1—3,8—14,15-28). Основные генетические аномалии при меланоме выявляются на уровне ДНК и РНК. Меланомы с моносомией 3 хромосомы плюс амплификацией 8q хромосомы характеризуются крайне неблагоприятным прогнозом (15-17, 19-25, 27, 28).
МЕЛАНОМА ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА: МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ниже приведены фотографии рассеченных препаратов глаз, энуклеированных по поводу меланомы цилиарного тела. В настоящее время, вероятно, в некоторых из приведенных ниже случаев была бы проведена лучевая терапия.
Частично пигментированная, частично беспигментная цилиохориоидальная меланома.
Пигментная меланома цилиарного тела, вызвавшая подвывих хрусталика.
Слабо пигментированная меланома цилиарного тела, вызвавшая подвывих хрусталика.
Беспигментная меланома цилиарного тела, поддавливающая хрусталик.
Частично пигментированная и частично беспигментная цилиохориоидальная меланома.
Интенсивно пигментированная меланома цилиарного тела, вызвавшая выраженный подвывих хрусталика.
Диффузная меланома хориоидеи. Наблюдается экстрасклеральный узел опухоли, диагностированный до выполнения модифицированной энуклеации с помощью УЗИ.
ГРИБОВИДНАЯ МЕЛАНОМА ХОРИОИДЕИ
Меланомы, проросшие через дефект мембраны Бруха, принимают грибовидную форму (типа запонки для воротничка). Различают несколько вариантов таких опухолей. Ниже приведено несколько примеров.
Пигментированная грибовидная меланома области экватора глазного яблока.
Пигментная грибовидная меланома задней части хориоидеи.
Более крупная экваториальная грибовидная меланома, вызвавшая тотальную отслойку сетчатки.
Грибовидная беспигментная меланома. В этом случае размер купола грибовидной порции меланомы превышает размеры ее основания.
Крупная грибовидная беспигментная меланома с развитой сосудистой сетью.
Беспигментная меланома, в двух местах проросшая через дефекты мембраны Бруха.
КЛЕТОЧНЫЕ ТИПЫ МЕЛАНОМ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Зачастую диагноз меланомы можно поставить, лишь взглянув на микропрепарат. Определяется локализация опухоли в сосудистой оболочке, оценивается характер роста, пигментация и наличие экстраокулярного разрастания, но клеточный тип определяется только при большом увеличении. Клеточные типы меланомы традиционно описываются в терминах, предложенных в классификации Callender, которая применяется к меланомам радужки, цилиарного тела и хориоидеи. В некоторых патологоанатомических лабораториях используется модифицированная классификация Callender, из которой исключены категории фасцикулярный и некротический типы, а меланоцитарные новообразования сосудистой оболочки подразделяются на веретеноклеточный невус, веретеноклеточную меланому, меланому смешанного типа и меланому эпителиоидноклеточного типа.
В микропрепарате определяется куполообразная постэкваториальная меланома хориоидеи. Также определяется мелкий разрыв мембраны Бруха.
В микропрепарате определяется грибовидная меланома хориоидеи.
Меланома сосудистой оболочки веретеноклеточного А типа. Во многих ядрах заметна «ядерная полоска», при ультра-структурных исследованиях установлено, что она представляет собой складку ядерной мембраны (гематоксилин-эозин, х200).
Меланома сосудистой оболочки веретеноклеточного В типа (гематоксилин-эозин, х200).
Фасцикулярная меланома. Веретеноклеточная меланома с фасцикулярным характером роста, аналогичным характеру роста шванномы (гематоксилин-эозин, х75).
Меланома сосудистой оболочки смешанноклеточного типа. Видны веретеновидные клетки вверху и эпителиоидные клетки внизу микропрепарата (гематоксилин-эозин, х200).
Смешанноклеточная меланома сосудистой оболочки. Обратите внимание на веретеноклеточный компонент и крупные эпителиоидные клетки (гематоксилин-эозин, х200).
Корреляция клинической картины меланомы сосудистой оболочки на широкоугольных фотографиях глазного дна и патологических изменений на макропрепаратах способствует пониманию вариантов роста этой опухоли.
Вид меланомы нижней части хориоидеи.
Макропрепарат новообразования, показанного на рисунке выше.
Вид крупной амеланотической меланомы хориоидеи.
Макропрепарат новообразования, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на крупные расширенные кавернозные кровеносные сосуды в ткани опухоли.
УЗИ глаза пациента с гифемой и глаукомой. Результаты указывают на наличие куполообразного объемного образования, отслойки сетчатки и обширного субретинального кровоизлияния.
Макропрепарат новообразования, показанного на рисунке выше. Определяются тотальная отслойка сетчатки, массивная гифема и обширное субретинальное кровоизлияние, справа - некротическая геморрагическая куполообразная меланома.
Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL. Prognostic factors for uveal melanoma. In: Gospodarowicz M, O’Sullivan B, Sobin LH, eds. Prognostic Factors in Cancer, 3rd ed. Hoboken, NJ: Wiley-Liss, 2006:269-272.
2. Mooy CM, De Jong PT. Prognostic parameters in uveal melanoma: a review. Surv Ophthalmol 1996;41:215-228.
3. Isager P, Ehlers N, Overgaard J. Prognostic factors for survival after enucleation for choroidal and ciliary body melanomas. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:517-525.
4. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:4651-4659.
5. Shields CL, Furuta M, Thangappan A, et al. Metastasis of uveal melanoma millimeter-by-millimeter in 8033 consecutive eyes. Arch Ophthalmol 2009;127(8):989-998.
6. Kujala E, Damato B, Coupland SE, et al. Staging of ciliary body and choroidal melanomas based on anatomic extent. J Clin Oncol 2013;31(22):2825-2831.
7. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al. Diffuse choroidal melanoma. Clinical features predictive of metastasis. Arch Ophthalmol 1996;114:956-963.
8. McLean IW, Foster WD, Zimmerman LE, et al. Modifications of Callender’s classification of uveal melanoma at the Armed Forces Institute of Pathology. Am J Ophthalmol 1983;96:502-509.
9. Folberg R, Mehaffey М, Gardner LM, et al. The microcirculation of choroidal and ciliary body melanomas. Eye 1997; 11:227-238.
10. McLean IW, Zimmerman LE, Evans RM. Reappraisal of Callender’s spindle A type of malignant melanoma of choroid and ciliary body. Am I Ophthalmol 1978;86:557-564.
11. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the collaborative ocular melanoma study COMS report no.6. Am J Ophthalmol 1998;125:745-766.
12. Makitie T, Summanen P, Tarkkanen A, et al. Microvascular loops and networks as prognostic indicators in choroidal and ciliary body melanomas. J Natl Cancer Inst 1999;91:359-367.
13. Durie FH, Campbell AM, Lee WR, et al. Analysis of lymphocytic infiltration in uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:2106-2110.
14. Shields JA, Rodrigues MM, Sarin LK, et al. Lipofuscin pigment over benign and malignant choroidal tumors. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1976;81:871-881.
15. Prescher G, Bornfeld N, Hirche H, et al. Prognostic implications of monosomy 3 in uveal melanoma. Lancet 1996;347:1222-1225.
16. Sisley K, Rennie IG, Parsons MA, et al. Abnormalities of chromosomes 3 and 8 in posterior uveal melanoma correlate with prognosis. Genes Chromosomes Cancer 1997; 19:22-28.
17. Kilic E, van Gils W, Lodder E, et al. Clinical and cytogenetic analyses in uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:3703-3707. Damato B, Duke C, Coupland SE, et al. Cytogenetics of uveal melanoma: A 7-year clinical experience. Ophthalmology 2007;114:1925-1931.
18. Onken MD, Worley LA, Ehlers JP, et al. Gene expression profiling in uveal melanoma reveals two molecular classes and predicts metastatic death. Cancer Res 2004; 64:7205-7209.
19. Scholes AG, Damato BE, Nunn J, et al. Monosomy 3 in uveal melanoma: Correlation with clinical and histologic predictors of survival. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1008-1011.
20. Shields CL, Materin MA, Teixiera L, et al. Small choroidal melanoma with chromosome 3 monosomy on fine needle aspiration biopsy. Ophthalmology 2007; 114:1919-1924.
21. Shields CL, Ganguly A, Materin M, et al. Chromosome 3 analysis of uveal melanoma using fine needle aspiration biopsy at the time of plaque radiotherapy in 140 consecutive cases. The Deborah Iverson MD Lectureship. Arch Ophthalmol 2007;125:1017-1024.
22. Shields JA, Shields CL, Materin MA, et al. Role of cytogenetics in the management of uveal melanoma. Arch Ophthalmol 2008; 126:416-419.
23. Shields CL, Ganguly A, Bianciotto CG, et al. Prognosis of uveal melanoma in 500 cases using genetic testing of needle aspiration biopsy specimens. Ophthalmology 2011; 118:396-401.
24. Shields CL, Ramasubramanian A, Ganguly A, et al. Cytogenetic testing of iris melanoma using fine needle aspiration biopsy in 17 patients. Retina 2011;31:574-580.
25. Harbour JW, Onken MD, Roberson ED, et al. Frequent mutation of BA P1 in metastasizing uveal melanomas. Science 2010;330:1410-1413.
26. Damato B, Dopierala JA, Coupland SE. Genotypic profiling of 452 choroidal melanomas with multiplex ligation-dependent probe. Clin Cancer Res 2010; 16:6083-6092.
27. Shields CL, Ganguly A, O’Brien J, et al. Uveal melanoma trapped in the Temple of Doom. Editorial. Am J Ophthalmol 2012;154:219-221.
