Лечение хронической миелоидной лейкемии и ее прогноз
До настоящего времени на начальных стадиях лечения широко использовали интерферон-а. Около 80% больных демонстрируют ремиссию в составе крови, 20% больных — снижение Ph-позитивных клеток в костном мозге.
Состав крови может сохраняться стабильным в течение многих месяцев после прекращения лечения интерфероном (IFN). Отсутствие прогрессирования болезни и предельную выживаемость в равной степени связывают с применением гидроксимочевины и бисульфана, которые широко используются. К острым побочным эффектам интерферона относят анорексию, высокую температуру и озноб.
Хроническими эффектами являются утомляемость, потеря веса, депрессия и бессонница, потеря волос и перефирическая нейропатия. Около 25% больных находят затруднительным продолжать лечение. Дополнительное использование цитарабина повышает вероятность гематологической ремиссии, при которой состав крови нормализуется, и цитогенетической ремиссии, при которой Ph'-позитивные клетки в костном мозге больше не определяются.
При повторных лечениях восстановление WBC наступает быстрее и продолжительность «плато», или «ремиссии», укорачивается.
Медикаментозное лечение дает симптоматическое и гематологическое улучшение почти у всех больных. Лейкемическая масса снижается вместе с падением WBC, уменьшается размер селезенки, улучшается функционирование костного мозга одновременно с повышением уровня гемоглобина, исчезают симптомы усталости и недомогания.
Современной разработкой является применение иматиниба, ингибитора тирозинкиназы. Это лекарство, которое принимают перорально раз в день в количестве 400-600 мг, демонстрирует значительную эффективность при IFN-устойчивых формах заболевания с полной гематологической ремиссией в 95% и значительным цитогенетическим ответом в 60% случаев. Даже через 3 года 40% больных сохраняют цитогенетическую ремиссию.
В настоящий момент, при сравнении этого лекарства с интерфероном-а и цитарабином на начальных стадиях лечения, отмечают очень высокий уровень цитогенетического отклика (76% против 15%), что повышает уровень выживаемости без прогрессирования болезни. Пока рано говорить, улучшается ли общая выживаемость. Иматиниб менее токсичен, но имеет побочные эффекты, такие как утомляемость, боли в мышцах, диарея, кожная сыпь, тошнота.
Препарат используют сейчас на начальных стадиях лечения и в настоящий момент изучают возможность комбинирования его с интерфероном.
На начальных стадиях лечения прежде широко использовалась гидроксимочевина. Лекарство воздействует на поздние клетки-предшественники. Доза составляет 1,5-2,0 г ежедневно перорально; отклик происходит быстрее, чем на бисульфан, другое, широко используемое лекарство, и показывает лучшие результаты по выживаемости. Кроме того, бисульфан вызывает дополнительный риск у пациентов, подвергающихся аллогенной ТКМ.
Миелосупрессивный эффект бисульфана замедлен, подъем WBC может оказаться очень медленным, поэтому необходимости повторять лечение через месяцы и даже годы может не возникнуть. Побочные эффекты бисульфана включают пигментацию кожи, фиброз легких и азооспермию.
Лечение акселерации и бластного криза хронической миелоидной лейкемии (ХМЛ)
Так как скорость рецидивов возрастает, селезенка обычно начинает увеличиваться, а костный мозг разрушаться как по причине болезни, так и по причине ее лечения. Проявления становятся более выраженными. Если больного прежде не лечили иматинибом, то это должно быть следующим шагом. Половина всех больных достигает гематологической ремиссии, и 25% больных могут иметь значительный цитогенетический отклик. Гидроксимочевина (1-2 г/день) может также дать временное улучшение.
Обычно происходит бластное перерождение в ОМЛ, и оно часто лечится, за исключением тех случаев, когда имеют дело с немощными и очень старыми пациентами. Отклик на иматиниб проявляется также при бластном кризе, однако в этой группе низкая выживаемость — как правило, только 30% больных выживают в течение одного года. В тех случаях, когда перерождение приводит к ОЛЛ, лечение назначают как при ОЛЛ для взрослых пациентов. В обоих случаях прогноз пессимистичный. Иногда достигается ремиссия, но средняя выживаемость составляет только 3 месяца.
Трансплантация костного мозга
Широко распространенной точкой зрения является то, что аллогенная ТКМ может применяться на ранних фазах хронической стадии у пациентов моложе 60 лет и имеющих подходящего донора. Это выполнимо только для 40% пациентов. На ранней хронической фазе трансплантат лучше приживается. Отмечается 5-летняя безрецидивная выживаемость в 75% случаев среди таких пациентов, и, по-видимому, она требует только лечебного наблюдения.
Высокий уровень ремиссий при применении иматиниба, вероятно, изменит сроки и возможность выбора аллогенной ТКМ. В настоящий момент вводится меньший токсический режим трансплантации, так как отторжение тканей может отчасти сказываться на эффективности терапии. Это увеличивает число пациентов, которые могут быть допущены к трансплантации.
Результаты ТКМ при бластном перерождении обычно неутешительны, хотя изредка пациентов можно вернуть к нормальному Ph-негативному гемопоэзу.
Прогноз хронической миелоидной лейкемии (ХМЛ)
Если не применять трансплантацию, то в течение 10 лет выживают менее 5% больных. Воздействие иматиниба на прогноз остается определяющим. Около 60% больных, подвергавших ся аллогенной ТКМ в хронической фазе, вылечились. Если трансплантация проводилась во время ускоренной фазы, только 25% пациентов выживали в течение 5 лет.
Критерии клинико-гематологического ответа на лечение
