Принципы контроля и лечения боли у неизлечимых больных раком
Руководство по контролю боли у неизлечимых больных раком:
1. Использование достаточного количества анальгетиков. Регулярный прием аспирина или комбинированных таблеток парацетамол/кодеин может быть достаточно эффективным в течение многих недель, особенно при боли в скелетных мышцах. Обычно в дальнейшем для снятия боли эти препараты заменяются дигидрокодеином. Использование морфина или родственных агентов должно рассматриваться тогда, когда лекарства меньшей эффективности не справляются с болью пациента.
На этой стадии менее мощные агенты, такие как дипипанон, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, могут быть полезной добавкой к регулярной дозе морфина. Обычная полезная стартовая доза эликсира диаморфина составляет 10 или 20 мг каждые 4 ч, но некоторым пациентам требуется более чем 1 г ежедневного приема для приемлемого снятия боли. Привыкание в данном случае не считается проблемой, и от опиатов не следует отказываться из-за страха его формирования.
Пациента может огорчать подавленное настроение и потеря ясности мысли. В таких случаях можно уменьшить дозу, даже если боль снимается не полностью, а дополнительная анальгезия может быть достигнута использованием других способов.
2. Прием анальгетиков регулярно, а не по типу «когда потребуется». Пациенты не должны «заслуживать» свою анальгезию. Для того чтобы быть достаточно эффективным, морфин и диаморфин должны даваться каждые 4 ч, но большинство пациентов может обходиться таблетками морфина длительного высвобождения.
3. Предостережения пациентов о побочных эффектах. Это в высокой степени относится к запору. Богатые клетчаткой продукты и регулярное употребление слабительного достаточны для того, чтобы справиться с этой важной и болезненной проблемой в большинстве случаев рака. Метоклопрамид, прохлорперазин или циклизин могут быть полезны, если в качестве постоянной проблемы выступает тошнота.
4. Писать рецепты лекарств настолько просто, насколько это возможно. Некоторые опиаты подавляют действие друг друга и никогда не должны приниматься одновременно (например, подъязычный прием бупренорфина и пероральный прием диаморфина).
5. Рассмотрение альтернативных способов контроля боли.
(а) Альтернативные способы применения анальгетиков: пероральный, подъязычный, ректальный, вагинальный, или даже (редко) через колостому; подкожный, внутримышечный, внутривенный, чрескожный с использованием фентанила. За последние 5 лет увеличилось использование подкожных инъекций морфина с использованием простого шприца с удобной поддержкой для дополнительной подвижности, который вводит препарат с постоянной скоростью, благодаря чему пациент может просто и очень эффективно использовать его дома.
(б) Альтернативные способы лечения. Рассмотрите радиотерапию для снятия боли от костных метастазов, хирургическую внутреннюю фиксацию патологических переломов и другие процедуры, такие как блокировка нервов и нейрохирургическое вмешательство.
Блокировка нервов, хирургические процедуры и другие подходы лечения боли
Некоторые пациенты с раком имеют трудноизлечимую локальную боль, которая практически не исчезает даже при больших дозах опиатов. Облучение часто довольно эффективно при лечении локализованной боли, особенно если она появляется в кости. Если эффекта нет, существует альтернативная методика — блокировка нервов, — которая снимает боль и другие ощущения в конкретной части тела. Этот метод требует большого умения и обычно осуществляется анестезиологом со специальной подготовкой.
Блокировка местных корешков заднего мозга с введением инъекций фенола или чистого спирта с помощью тонкой иглы — довольно распространенный метод. Похожая технология может быть использована для блокирования брюшного или легочного сплетения.
Хирургические разрушительные процедуры довольно редко бывают необходимы, но также могут рассматриваться, если все остальное уже не действенно. Трактотомия спинно-таламического пути — операция, проводящаяся на спинном мозге, в котором разделяются нервы, по которым передается боль. В этом случае часто встречаются анатомические особенности, так как нервы, которые передают боль, выстраиваются в определенном порядке в латеральном спинно-таламическом пути.
Снятие боли может быть, однако, не полным вследствие того, что ощущение боли могут также передавать другие пути в спинном мозге. Если трактотомия оказалась неэффективной, могут рассматриваться другие операции на более высоких уровнях (например, таламотомия).
Эпидуральная анестезия для купирования боли
Эпидуральные инъекции локальных анестетиков или опиатов иногда используют для контроля боли, если пероральный прием лекарств затруднен тошнотой. Инъекции носят периодический или постоянный характер, процедура проводится с использованием инфузионного насоса (такого, который используется для подкожного введения), соединенного с катетером в эпидуральном пространстве.
Толерантность к локальным анестетикам возникает довольно быстро, поэтому эффект длится только несколько недель. Могут случаться инфекции. Снятие боли иногда происходит без паралича или автономного разрушения.
Другие процедуры. Они включают в себя подкожные нервные стимуляции и акупунктурную анальгезию; оба способа могут быть полезными, даже если пациент принимает большие дозы опиатов. Механизмы этих методов включают в себя стимуляцию эндогенных эндорфинов на центральном уровне.
