Лапароскопия при запущенном раке шейки матки - показания, возможности
В настоящее время рассматривается вопрос о применении лапароскопической лимфаденэктомии для хирургического стадирования рака шейки матки (РШМ). Наличие метастазов в парааортальных лимфоузлах или в брюшной полости может изменитьтактикулечения.
Консервативное исследование парааортальных лимфоузлов с помощью КТ, УЗИ или МРТ сопровождается неприемлемо высокой частотой ложноотрицательных результатов. Современные исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии представляются многообещающими, по эффективность метода не подтверждена.
Кроме того, многие хирурги считают, что удаление метастатических лимфоузлов влияет на выживаемость. Hertel провел исследование у 109 больных РШМ Ib2 стадии и выше, у которых сравнили результаты лапароскопического стадирования с данными дооперационной КТ и МРТ. Оказалось, что гистологическая картина лимфоузлов, стенки мочевого пузыря и прямой кишки плохо коррелировала с данными КТ и МРТ, что повторяет результаты предыдущих исследований, посвященных хирургическому стадированию.
В целом лапароскопические находки привели к изменению плана лечения в 25 % случаев.
Частота осложнений была низкой, отмечено 2 случая повреждения сосудов и 2 — мочеточника, которые были обнаружены и устранены интраоперационно.
В плане осложнений предыдущие исследования подтвердили превосходство ретроперитонеальной методики обследования состояния парааортальных лимфоузлов по сравнению с абдоминальным доступом. Некоторые исследователи рекомендуют экстраперитонеальный лапароскопический подход из-за возможного повреждения кишечника при лапаротомическом стадировании.
Другие цитируют данные, свидетельствующие о меньшем числе послеоперационных спаек у экспериментальных животных, и тут же указывают на ограниченное число публикаций по сравнительной характеристике двух методов оценки парааортальных лимфоузлов у пациентов. Эти авторы считают, что уменьшение образования спаек снизит процент осложнений, связанных с последующим облучением брюшной полости.
Однако точные данные об отдаленных осложнениях отсутствуют. Анализ имеющихся публикаций позволяет сделать вывод: лапароскопическое стадирование при РШМ технически выполнимо; количество осложнений в ближайший послеоперационный период не превышает существующихдопустимых показателей; операция позволяет удалять метастатические лимфоузлы и часто приводит к изменению плана лечения. Влияние этого подхода на улучшение выживаемости (с приемлемой частотой отдаленных осложнений) неизвестно.
Опубликовано множество случаев из историй болезни и небольших исследований о применении лапароскопии при различных особых ситуациях при РШМ, например: лапароскопическая установка радиоактивных имплантатов для проведения внутритканевой ЛТ с отграничением их от петель кишечника с помощью сальника; перемещение яичников перед облучением в верхние отделы брюшной полости; предварительное обследование для исключения иноперабельных случаев и радикальная параметрэктомия для лечения скрытой ранней стадии заболевания, обнаруженной только во время простой гистерэктомии.
Эти сообщения подтверждают, что в отдельных клинических ситуациях лапароскопия может заменить лапаротомию.
Лимфатическая система шейки матки.
Обычно при цервикальной карциноме наблюдается следующая последовательность поражения лимфатических узлов:
(А) обтураторные узлы;
(Б) внутренние внешние и общие подвздошные узлы;
(В) боковые крестцовые узлы;
(Г) парааортальные узлы.