Адъювантная терапия рака молочной железы и ее эффективность
Эстрогеновые рецепторы (ЭР) — это белки, обнаруженные как в злокачественных, так и доброкачественных гормонально-зависимых тканях. Количество рецепторов, представленных в препарате опухоли молочной железы, позволяет предсказать успех или неудачу гормональной терапии.
Определение эстрогеновых рецепторов (ЭР) в некоторых видах рака молочной железы (РМЖ) человека и последующее объяснение роли эстрогенов в росте опухоли прояснили это клиническое взаимоотношение. В 1896 г. Beatson вызвал регресс рака молочной железы (РМЖ) овариэктомией.
В 1952 г. Huggins и Bergenstal продемонстрировали, что некоторые злокачественные новообразования молочной железы и простаты не были автономными, а частично контролировались эндокринной системой. Регрессии рака молочной железы (РМЖ) неоднократно удавалось добиться путем удаления источника эндогенных гормонов в результате овариэктомии, адреналэктомии и гипофизэктомии.
Регрессия рака молочной железы (РМЖ) достигалась также назначением больших доз эстрогенов, андрогенов, прогестерона и кортикостероидов.
Выбор конкретной гормональной терапии был в значительной степени эмпирическим и определялся такими клиническими особенностями, как наступление менопаузы, длительность безрецидивного промежутка, локализация основного очага, ответ на предшествующую терапию.
Базовые исследования метаболизма стероидных гормонов, проведенные Jensen, Smith и DeSombre, привели к появлению серий анализов, которые могут определить с относительной точностью, что злокачественные опухоли молочной железы не автономные и реагируют на эндокринные воздействия.
Эстроген (Е) связывается с рецептором (ER), который димеризуется.
Комплекс приобретает активность (АР) и присоединяется к эстроген-зависимым структурам (ERE) клеточного ядра.
Происходит активация таких белков, участвующих в транскрипции (Т), как РНК-полимераза II, что приводит к синтезу белка и делению клетки.
Гозерелин вызывает снижение уровня эстрогенов в плазме крови (1); фульвестран (2) предотвращает процесс димеризации рецептора и его активацию; тамоксифен (3) связывается с активным комплексом, подавляя его способность инициировать транскрипцию.
Такой метод предварительного прогнозирования реакции опухолей на изменения в эндокринной среде значительно увеличивает пользу гормональной терапии и позволяет рекомендовать такие виды лечения.
Сведения о содержании эстрогеновых рецепторов (ЭР) как в первичном, так и рецидивирующем раке молочной железы (РМЖ) должны рассматриваться с клинической точки зрения.
Необоснованным представляется возражение против этого на основании только того, что некоторые пациентки со значительным содержанием эстрогеновых рецепторов (ЭР) не отвечают на гормональную терапию (из-за возможного пренебрежения ролью гормональной регуляции или по причине неполного понимания роли других рецепторов стероидных или белковых гормонов).
Знание о содержании эстрогеновых рецепторов (ЭР) в первичной или метастатической опухоли не помогает врачу прогнозировать гормональную зависимость опухоли с достаточной точностью для рационального выбора паллиативного лечения. Однако это позволяет оценить возможные преимущества гормональной терапии для больных раком молочной железы (РМЖ).
Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) в ноябре 2000 г. впервые опубликовала результаты сравнительного изучения адъювантной терапии рака молочной железы (РМЖ) на ранних стадиях. С тех пор проводились его уточнения.
Наиболее значительные изменения в руководствах 2005 г. в отношении адъювантной терапии рака молочной железы (РМЖ) касались включения HER-2 (рецептор эпидермального фактора роста, протоонкоген) как параметра для выбора лечебной тактики и рекомендации по применению трастузумаба для адъювантной терапии. Использование трастузумаба было предложено для больных с гиперэкспрессией HER-2 или с показателем флюоресцентной гибридизации in situ 2,1 и более при размере опухоли более 1 см.
«±» - использование необязательно; С - полихимиотерапия; Е - эндокринная терапия; Tr - трастузумаб
а Благоприятные прогностические факторы: хорошо дифференцированная опухоль.
b Неблагоприятные прогностические факторы:
умеренно- или низкодифференцированная опухоль, инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, гиперэкспрессия HER-2.
