Травма нижнего шейного отдела позвоночника (субаксиальная травма) - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Существует множество классификационных систем, описывающих различные типы субаксиальных травм шейного отдела позвоночника. Ни одна классификация не идеальна, необходимо добавить степень неврологического дефицита, используя систему Frankel или систему Американской ассоциации травмы позвоночника (ASIA). Наиболее часто используется классификация Allen, в которой выделяется шесть типов переломов в зависимости от механизма травмы:
- Тип I вызван сгибательной компрессией и делится на пять подкатегорий.
- Тип II вызван вертикальной компрессией и представляет собой нарушения в теле позвонка (три подтипа, последний из которых называется «взрывным переломом»).
- Тип III является нарушением в заднем связочном комплексе за счет дистракционного сгибания (четыре подкатегории, последняя — вывих).
- Тип IV представляет собой разрушение задних костных элементов при компрессии (три подтипа перелома арки).
- Тип V является прогрессирующим нарушением движения в сегменте, вызванным дистракционным разгибанием. Эта травма известна у пожилых людей как «падение на лицо».
- Тип VI представляет собой асимметричный компрессионный перелом тела позвонка, вызванный латеральным сгибанием под нагрузкой.
Алгоритмы, используемые для классификации субаксиальных травм варьируют в разных учреждениях и даже среди хирургов одного отделения. В последнее время Vaccaro et al. и группой изучения травмы позвоночника (48 хирургов) предложен новый подход к классификации субаксиальных травм шейного отдела позвоночника, с энтузиазмом воспринятый сообществом хирургов позвоночника. Классификация предлагает три основных характеристики травмы:
1. Морфология травмы определяется по структуре нарушения позвоночного столба на имеющихся изображениях от лучшего к худшему (компрессия, дистракция, перемещение).
2. Целостность диско-связочного комплекса мягких тканей (целые, неопределенные, нарушенные).
3. Неврологический статус (норма, корешок, спинной мозг частично/полностыо).
Система основана на простой оценке рентгенологических и клинических признаков, давая возможность выбирать между консервативным и/или хирургическим лечением.
При большинстве нестабильных травм среднего и нижнего шейного отдела позвоночника можно оперировать из переднего доступа после закрытой тракции.
Невправляемые суставные дислокации/переломы с преимущественно задней нестабильностью, как правило, лечатся комбинированно, начиная с передней дискэктомии.
В нашей клинике неврологический дефицит у пациента является показанием для срочного хирургического вмешательства. Даже у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала и разгибательной травмой шейного отдела позвоночника с типичным неврологическим дефицитом выполняется экстренная хирургическая декомпрессия и фиксация.
В таких случаях мы часто находим надрывы передней продольной связки на МРТ, а также во время операции. Они представляют собой опасную для спинного мозга нестабильность, особенно при стенозе позвоночного канала.
Травматические повреждения шейно-грудного перехода у больных с анкилозирующим спондилитом представляют особую проблему, так как фиксированный позвоночник имеет тенденцию к переломам, как длинные кости. Консервативные и хирургические методы также различны.
Благодаря снижению частоты осложнений, активное хирургическое лечение стало более благоприятным для пациента, чем внешняя фиксация, и является общей тенденцией в травматологии. Пациенты после хирургического лечения рано активизируются, и общий показатель заживления переломов значительно улучшился.
Невозможно перечислить весь спектр металлоконструкций, которые доступны для хирургов в настоящее время, но основной вопрос остается прежним: выбор адекватной процедуры для конкретного случая.
Для достижения долгосрочного хорошего исхода оперативное вмешательство должно быть минимально инвазивным, эффективным и отвечать основному принципу «не навреди». С другой стороны, надежные ориентиры для определения в конкретном случае выбора консервативного или хирургического решения, а также опций последнего, отсутствуют.
Схематическое изображение механической классификации Аллена.
А, Б. Оскольчатые переломы С5 и С6:
А. Рентгенография в боковой проекции после тракции.
Б. Двухуровневая корпорэктомия с трансплантацией и фиксацией пластиной.
A-В. С6/С7 переломовывих с полным повреждением спинного мозга:
А. МРТ до удаления перелома.
Б. Ситуация после комбинированной процедуры: тракция и задняя редукция с фиксацией крюком Magerl, передняя дискэктомия, трансплантация и фиксация пластиной.
В. Послеоперационная МРТ, Т2-взвешенное изображение в сагиттальной проекции, показывающее степень повреждения спинного мозга.
A-В. Перелом шейно-грудного перехода у пациентов с болезнью Бехтерева:
А. КТ реконструкция показывает перелом и фрагмент перелома в канале позвоночника.
Б. Послеоперационная КТ-реконструкция в сагиттальной проекции: отсутствие фрагмента перелома.
С помощью виртуальной навигации винты попарно введены в боковые массы субаксиального шейного отдела позвоночника и транспедикулярные винты в верхней грудной области позвоночника.
В. Прогресс заживления перелома через три месяца после операции.
