Данная статья "Фармакотерапия при травме спинного мозга" написана в 2017 г.. На основании 85 ссылок авторы обобщили имеющиеся знания о метилпреднизолоне, других стероидах, ганглиозидах, антагонистах опиатов, блокаторах кальциевых каналов, антиоксидантах и свободных радикалах. Хотя некоторые исследования на животных показали потенциальное улучшение при использовании этих препаратов, убедительных доказательств существенного улучшения неврологических функций для введения этих препаратов в рутинную практику получено не было.
Использование высоких доз метилпреднизолона (МП) было рекомендовано после публикации Braken et al. национального исследования острой травмы спинного мозга (NASCIS II и III), включая четыре статьи о 6-ти и 12-ти месячных исследованиях в 1990-1998 гг.
NASCIS II состоял из 24 часовой терапии: 30 мг/кг МП болюсно, плюс 5,4 мг/кг внутривенно в течение следующих 23 часов или 5,4 мг/кг налоксона болюсно и последующая 24-часовая инфузия в дозе 4 мг/кг против плацебо, не позднее 12 часов после травмы. У пациентов, получавших МП в течение 8 часов, неврологический статус был лучше, чем в группе плацебо.
Для исследования NASCIS III были рандомизированы 499 пациентов, которые получили 30 мг/кг МП болюсно до рандомизации, плюс 24 часа МП и 24 часа плацебо, 48 часов МП или 48 часов тирилазада мезилат (48ТМ), мощный ингибитор перекисного окисления липидов. Через год 145 больных были оценены в группе 24МП, 145 в группе 48ТМ и 141 в группе 48МП. У пациентов, получавших лечение в течение 3 часов после травмы, восстановление двигательной функции выявлено во всех трех протоколах: «Как и ожидалось, в целом восстановление было гораздо менее выражено у тех, у кого была диагностирована тяжелая неврологическая травма во время нахождения в отделении неотложной помощи».
Меньшее восстановление двигательных функций наблюдалось в группе 48ТМ при начале лечения от 3 до 8 часов после травмы, но пациенты группы 48МП показали лучшее восстановление через один год (баллы восстановления 13,7 и 19 соответственно, р=0,053).
Однако как заявили Casha et al. после прочтения опубликованных результатов NASCIS, репутация метилпреднизалона кажется не заслуженной: значимых улучшений функций у пациентов не было описано ни в одном из исследований, а риск смерти от респираторных осложнений был в 6 раз выше в группе 48МП по сравнению с группой 24МП (NB: 6 против 1 из 166 рандомизированных пациентов в группе).
Этот неблагоприятный эффект был упомянут et al., призывавших к осторожности, означающей отказ от ненужного назначения в течение 48 часов в тех случаях, когда есть возможность применения МП в течение 24 часов, т. е. с началом в первые три часа после травмы. МП влияет на перекисное окисление липидов и гидролитическую деструкцию нейронов и микрососудистой мембраны, и его положительный эффект утрачивается после 8 часов, после чего его действие связано с подавлением иммунной активности клеток и доминированием прорастания аксонов.
В 2002 г. 83% канадских спинальных хирургов назначали МП из-за давления коллег или страха перед судебными преследованиями, по сравнению с 17%, считавших, что он действительно эффективен.
В 2001 г. в дополнительном номере журнала Spine (№ 24 выпуск 26), посвященном травме спинного мозга, в нескольким статях был использован вывод Bracken, сделанный им по данным рандомизированного исследования, о том что «назначение высоких доз МП [метилпреднизолона] в течение 8 часов после острой травмы позвоночника и спинного мозга является безопасным и эффективным методом терапии, что может привести к хорошему клиническому улучшению у некоторых пациентов».
Позже Fehlings заявил, что положительный эффект назначения МП скромнее, чем показал анализ испытаний NASCIS. Его критическое резюме NASCIS II включает:
• Общий анализ 487 пациентов
• Положительный эффект при анализе постфактум был у 193 пациентов, получавших лечение МП в течение 8 ч.
• Малый уровень эффективности
• Функциональное значение и влияние на длинные проводящие пути вызывает сомнения.
• Сомнения по поводу влияния МП на заживление ран и сепсис.
Его критика NASCIS III включала:
• Отсутствие группы плацебо.
• Отрицательный результат общего анализа.
• Влияние ограничено при оценке постфактум от 0 до 3 часов и от 3 до 8 часов.
• Умеренное улучшение (р=0,08) по одному из показателей (уход за собой, функция сфинктеров, мобильность, общение, социальное познание) (48 ч метипреднизолона (МП)).
• Повышение случаев развития сепсиса и пневмонии в группе 48 метипреднизолона (МП).
Несмотря на обоснованную критику, следует рассмотреть возможность применения этого препарата, учитывая последствия позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) и доказательства положительного эффекта метилпреднизолона. Показаниями к назначению МП являются:
• NASCIS II протокол для острой, непроникающей ПСМТ < 3 часов от начала (доказательный уровень II).
• NASCIS III протокола (48 ч МП), если лечение может быть начато после 3 часов, но в пределах первых 8 часов после травмы (доказательный уровень II).
• Метилпреднизолон (МП) не следует назначать более чем через 8 часов после травмы (доказательный уровень I).
• Метилпреднизолон (МП) не рекомендуется назначать при острой проникающей ПСМТ (доказательство класс III, указывает на отсутствие эффекта и повышение частоты раневых осложнений).
Примечание: Такие же рекомендации были предложены в другой статье в 2005 г..
В кратком сообщении в 2001 г. Fehlings сообщил, что после широкого обсуждения роли МП при острой ПСМТ, члены группы не пришли к соглашению по ключевым пунктам! В 2007 г., по мнению Emery, эти протоколы по-прежнему спорны и считаются опцией лечения, зависящей от возможных рисков (например, тяжелые инфекции, желудочно-кишечные кровотечения): МП во Франции больше не вводят после острой ПСМТ.
В некоторых центрах 24-часовое назначение метипреднизолона (МП) является опцией для лечения более молодых пациентов, особенно при ухудшающемся неврологическом статусе на самом раннем этапе, т.е. в течение первых трех часов после травмы.
A-В. С6/С7 переломовывих с полным повреждением спинного мозга:
А. МРТ до удаления перелома.
Б. Ситуация после комбинированной процедуры: тракция и задняя редукция с фиксацией крюком Magerl, передняя дискэктомия, трансплантация и фиксация пластиной.
В. Послеоперационная МРТ, Т2-взвешенное изображение в сагиттальной проекции, показывающее степень повреждения спинного мозга.
