История хирургии позвоночника - развитие методов фиксации
Введение педикулярного инструментария Roy-Camille, а также разработки Magerl (внешний фиксатор) и Dick (внутренняя фиксация для грудопоясничного отдела позвоночника) позволили стабилизировать переломы даже у пациентов с параплегией, уменьшая продолжительность пребывания в стационаре и снижая частоту осложнений из-за иммобилизации.
Принцип восстановления с использованием внутреннего фиксатора Dick основан на сохранении целостности задней продольной связки при взрывных компрессионных переломах. После введения педикулярных винтов, восстановления лордоза и растяжения перелома тела позвонка, напряжение перераспределяется на заднюю продольную связку, что позволяет выполнять репозицию фрагментов тела внутри позвоночного канала.
Jackson, а позднее Steibetal. предпочитали проводить «корректировку in situ», транспедикулярной фиксацией и редукцией по осям. Например, при переломе L1 устанавливаются транспедикулярные винты в Т12 и L2, субламинарные крючки L2 и педикулопоперечная балка на Т10. Устанавливаются балки (T10-L2) и проводится коррекция сколиоза путем их сгибания. При лордотическом изгибе балок, закрепленных в ножках винтов, перелом открывается в вентральном направлении, чем ликвидируется кифоз, кроме того в результате этого же приема раскрывается поврежденный диск.
В случаях, когда коррекция внутри диска превышала 50% от общей коррекции сегментарного кифоза, применялись передние костные трансплантаты. Steib et al. настаивали на том, что эта методика необходима при переломе позвонков с линией перелома во фронтальной плоскости и травматической грыжей межпозвоночного диска.
Steib в серии пациентов с переломами грудо-поясничного отдела позвоночника сначала выполнял заднюю фиксацию стандартной конструкцией, с дополнительной заднелатеральной костной трансплантацией. Вторая передняя транплантация была выполнена с видеоассистенцией в 54% случаев, в 17% в тот же день, в 20% в течение 45 дней, а в 17% через 45 дней после первого вмешательства. Передняя трансплантация является обязательной, если перелом позвонка имеет фронтальную линию перелома с выпячиванием грыжи диска в тело позвонка, чтобы избежать образования ложного сустава.
Кроме того, этот метод предлагался пациентам, у которых коррекция проводится при более чем 50% сегментарном кифозе (SK = угол между касательной к нижней замыкателй пластинке поврежденного позвонка и касательной к нижней замыкательной пластинке вышележащего позвонка). У 17% пациентов забирался выше и нижележащий диск, у 37%—только нижележащий. NB: сагиттальный индекс = сегментарный кифоз — X: SI = SK — X, где X = 0° на уровне T12-L1, +5° в грудном отделе позвоночника (физиологический кифоз) и —10° в поясничном отделе позвоночника (лордоз).
При исправлении кифотической деформации из-за посттравматического стеноза позвоночного канала снижается риск развития сирингомиелии ушибленного спинного мозга.
Современные клинические и научные разработки. На съезде ARGOS по травме грудо-поясничного отдела позвоночника в январе 2006 г. была предложена фиксация короткого сегмента для типа А переломов, но только в случае полного взрывного перелома с кифотической деформацией (30°) или при наличии неврологического дефицита. Стабильный частичный перелом передней колонны можно лечить консервативно (тип А переломов, в частности, А1, и большинство А2).
Полный взрывной перелом (А3) следует лечить оперативно: Siebenga et al. сравнили в небольшом рандомизированном исследовании результаты оперативного и консервативного лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Они пришли к выводу, что пациенты с переломом типа А3 (даже) без неврологического дефицита должны лечиться оперативно путем задней фиксации короткого сегмента, т. к. в этой группе кифотическая деформация была меньше и функциональные результаты лучше (средний период наблюдения составил 4,3 года).
При некоторых полных взрывных переломах с недостаточным распределением нагрузки (тип А3, распределение нагрузки 7-9 баллов) становится необходимой вторая передняя процедура.
Короткие конструкции показаны для переломов типа В с повреждением задней колонны и при переломах в нижнем поясничном отделе позвоночника.
Длинные конструкции необходимы для переломов тип С в случаях остеопороза, болезни Бехтерева (жесткая спина) и многоуровневой травмы. Не следует забывать о возможности использования субламинарных крючков на выше и нежележащих уровнях.
Комбинированная передняя и задняя фиксация позволяет добиться большей стабильности, оптимальной коррекции кривизны позвоночника и реконструкции костных дефектов. Эта длительная операция обычно выполняется в крупных центрах, в то время как многие другие хирурги предпочитают в первую очередь заднюю фиксацию в экстренных случаях, оставляя последующую переднюю стабилизацию как опцию для отдельных случаев.
Oner et al. предложили малоинвазивную переднюю реконструкцию позвоночного столба путем удаления концевых пластин с помощью баллон-ассистенции и вертебропластику кальций-фосфатным цементом в сочетании с фиксацией короткого сегмента.
Постоянное развитие новых методов разнообразных имплантатов позволяет современной спинальной хирургии восстанавливать и стабилизировать позвоночник без разрушения костных и диско-связочных структур.
Эта статья не может предоставить информацию обо всех имплантатах и концепциях диагностики и лечения, автор приносит свои извинения за то, что не ссылается на публикации Y. Cotrel, J. Dubousset, J. Harms, К. Kaneda, R. Louis, A. Steffee и других лидеров спинальной хирургии, внесших немалый вклад в области инструментального лечения позвоночника.
Применение внутреннего фиксатора Dick.
AAL — передняя продольная связка, PLL— задняя продольная связка.
А. Случай компрессионного перелома Т12 с кифотической деформацией плюс «незначительные разрушения» L1 и предполагаемое снижение высоты тела Т11 позвонка.
Это означает возможную травму дисков смежных сегментов. Кроме того, 3 балла за кифоз по классификации распределения нагрузки.
Б. Послеоперационная рентгенография показывает восстановление высоты и коррекцию кифоза после задней фиксации внутренним фиксатором Dick.
В. Через шесть месяцев видно, что винты Шанца проходят через концевую пластинку Т10/11 диска и рецидив кифоза Т12.
Г. Через 18 месяцев после травмы. Через год развивился прогрессивный посттравматический кифоз после удаления конструкций.
NB: распределение нагрузки в передней колонне было недостаточным.
Обратите внимание на уменьшение дискового пространства над и под телом оперированного позвонка Т12, по сравнению с предоперационной картиной.
Повреждение диска сложно оценить при рентгенографии и КТ!
Lemaire, Laloux, Steib, Wang et al. указали на важность изменения высоты диска после травмы грудного и поясничного отделов.
