Техника установки винтов в боковые массы S2 для фиксации крестца
Тело S2 позвонка существенно уступает в размерах телу S1, его передне-задний диаметр составляет ориентировочно лишь 60% размеров S1 позвонка. Качество костной ткани S2 позвонка также ниже, в связи с чем при введении сюда винтов перед хирургом открывается неутешительная перспектива использования более коротких винтов вкупе с более низким качеством фиксации в кости. Поэтому большинство хирургов отдают предпочтение введению на этом уровне винтов в боковые массы крестца, т.е. в краниолатеральном направлении, что дает возможность использовать винты большей длины и вводить их в относительно плотное вещество боковых масс крестца.
Биомеханических исследований, в которых такие винты оценивались в качестве одного из методов фиксации, не так много и в большинстве из них показано, что прочность фиксации, обеспечиваемая винтами, вводимыми на боковые массы крестца на уровне S2 позвонка, уступает подвздошным винтам. Тем не менее, S2 винты остаются достаточно эффективным методом, который может служить дополнением к педикулярным винтам S1 b использоваться в качестве метода спасения у тех пациентов, использование подвздошных винтов у которых по тем или иным причинам оказывается невозможным, например, если ранее значительная часть гребня подвздошной кости была использована в качестве костного трансплантата.
а) Показания к установке винтов в боковые массы S2:
- Невозможность использования подвздошных винтов ввиду дефекта крыльев подвздошных костей после ранее выполненного забора костного аутотрансплантата.
- Создание дополнительной точки фиксации для репозиции спондилолистеза L5-S1.
- В качестве дополнения или для защиты педикулярных винтов S1 при протяженных спондилодезах с захватом крестца (более четырех сегментов).
- Для стабилизации крестца после резекции S1 позвонка по поводу опухоли или инфекционного поражения
- Травма крестца с вовлечением тела или корней дуги S1.
- Несостоятельность фиксации S1 позвонка, например, вследствие миграции винта или усталостного перелома S1.
б) Относительные противопоказания:
- Абсолютные противопоказания отсутствуют.
- Оскольчатые переломы крестца.
- Переломы боковых масс крестца.
- Распространенный остеолиз крестца.
- Распространенные объемные образования крестца с вовлечением корней дуги или тела S1.
в) Оснащение для установки винтов в боковые массы S2:
- Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящими приставками для укладки пациента в положение на животе.
- Оборудование для интраоперационной рентгенографии или флюороскопии.
- Электронож и биполярный электрокоагулятор.
- Самофиксирующиеся ретракторы.
- Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.).
- Тонкий пуговчатый педикулярный щуп.
- Кусачки Лекселла (малые, средние и большие).
- Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм).
- Гемостатические препараты для местного применения (Gelfoam, Surgicel, Surgifoam, Thrombin).
- Высокоскоростной бор.
- Остеотомы различных размеров.
- Костные ложки различных размеров.
- Система транспедикулярной стабилизации с линейкой полиаксиальных педикулярных винтов.
г) Предоперационное планирование:
- Для полноценного предоперационного планирования рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое исследование, которое должно включать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
- Планирование позволяет хирургу убедиться в возможности добиться идеальной траектории введения имплантов.
- Измерение размеров боковых масс крестца и относительная оценка качества костной ткани пациента.
- Оценка положения сосудисто-нервных образований, расположенных кпереди от крестца.
- Оценка анатомических факторов, которые могут стать препятствием для интраоперационной локализации необходимых анатомических ориентиров (сакрализация L5 или люмбализация S1).
- Оценка возможных проблем, которые могут затруднить выполнение хирургического доступа на требуемом уровне (spina bifida occulta на уровне L5 или S1, очень крупные или расположенные слишком близко к срединной линии гребни подвздошных костей).
д) Укладка пациента:
- Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.
- Пациента поворачивают в положение на животе.
- Под все подвергающиеся давлению костные выступы подкладывают мягкие подушки, верхние конечности укладывают так, чтобы минимизировать риск развития нейропатий.
- Нижние конечности должны быть разогнуты в тазобедренных суставах, во избежание формирования сегментарного кифоза физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника должен быть восстановлен до начала операции.
- Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на обеих нижних конечностях применяются устройства переменной компрессии нижних конечностей.
- Нелишним дополнением будет интраоперационный мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
- Спина пациента обрабатывается и укрывается стерильным бельем каудальней уровня межягодичной складки и латеральней гребней подвздошных костей, краниальная граница операционного поля зависит в первую очередь от характера планируемого вмешательства.
Идеальное расположение винта в боковой массе S2: виды сзади и сверху.
е) Техника операции установки винтов в боковые массы S2:
- Выполняется стандартный задний доступ к крестцу, в краниальнм направлении доступ должен достигать дугоотростчатого сустава L5-S1, в дистальном — заднего крестцового отверстия S2.
- С латеральной стороны в пределах доступа должны быть локализованы вершина боковой массы крестца и латеральный крестцовый гребень.
- Поверхность крестца необходимо тщательно освободить от мягких тканей так, чтобы без труда можно было локализовать все необходимые костные ориентиры, особенно промежуточный крестцовый гребень и отверстия крестца.
- Ключевыми ориентирами для установки винтов являются задние крестцовые отверстия S1 и S2, при локализации которых следует помнить о возможности сильного кровотечения из выходящих из отверстий синувертебральных артерий.
- Затем с помощью высокоскоростного бора или кусачек Лекселла формируется точка входа — эта точка должна располагаться на середине расстояния между отверстиями S1 и S2 и на уровне латеральных границ этих отверстий.
- В сформированное отверстие вводится педикулярный зонд и направляется вверх и латерально в сторону вершины боковой массы крестца.
- Значения оптимального угла введения зонда могут варьировать у разных пациентов, однако обычно они составляют 50-60° в краниальном направлении и 30-40° латеральнее задней оси крестца.
- Педикулярный зонд обычно достаточно легко или при приложении умеренного усилия погружается в толщу боковой массы крестца.
- После достижении дальней кортикальной пластинки зонд можно аккуратно пробить с помощью молотка.
- Стенки сформированного канала пальпируются с помощью педикулярного щупа, определяется его длина.
- Длина винтов при бикортикальном их введении обычно составляет 35-50 мм.
- При необходимости в сформированном канале нарезается резьба и затем вводится винт, траектория его введения должна постоянно контролироваться.
- Бикортикальная установка винтов с биомеханической точки зрения является предпочтительной, однако в то же время она и более рискованна, поскольку вероятность повреждения сосудисто-нервных образований при бикортикальном введении винтов в боковые массы S2 существенно выше, чем при бикортикальном введении педикулярных винтов в S1.
- Недостаточная глубина сформированного канала обычно означает то, что была выбрана неправильная траектория для его формирования — канал направлен недостаточно краниально или недостаточно латерально.
Идеальное расположение винта в боковой массе S2: вид сбоку.
