МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника фиксации крестца винтом педикулярным винтом S1

Педикулярные винты, устанавливаемые в S1 позвонок, на сегодняшний день являются основным средстом фиксации крестца. Техника их введения знакома большинству хирургов и при соблюдении правил введения они способны обеспечить более чем удовлетворительное качество фиксации. Они хорошо интегрируются с конструкциями, фиксирующими вышележащие сегменты поясничного отдела позвоночника, обеспечивают возможность непосредственной фиксации крестца и относительно безопасны в использовании.

Для правильного введения педикулярного винта в S1 позвонок, обеспечения условий для максимальной прочности и безопасности фиксации необходимо помнить о нескольких важных деталях. Техника введения винтов в S1 позвонок во многом похожа на введение педикулярных винтов в поясничные позвонки, однако некоторые анатомические факторы могут сделать идеальное введение в S1 позвонок педикулярного винта несколько более сложным, чем, скажем, на других уровнях.

Широкое межпедикулярное расстояние на уровне S1 позвонка и необходимость значительной медиализации верхушки винта для введения в плотную губчатую костную ткань мыса крестца диктует необходимость значительного наклона винта в медиальном направлении. Иногда препятствием для выбора идеальной траектории введения винта в таком направлении становится гребень подвздошной кости, величина которого может быть довольно значительной, особенно у мужчин.

а) Показания к транспедикулярной фиксации S1:
- Спондилодез L5-S1 при спондилолистезе.
- Репозиция спондилолистеза L5-S1.
- Спондилодез при дегенеративном поражении диска и дугоотростчатых суставов L5-S1.
- Деформации позвоночника, требующие протяженного спондилодеза с включением в него крестца.
- Вспомогательная стабилизация после ALIF или передних корпорэктомий по поводу опухолей или инфекционных поражений.
- Травмы пояснично-крестцового сочленения или каудальных сегментов поясничного отдела позвоночника.
- Задний спондилодез после неудачной ранее выполненной дискэктомии.
- Спондилодез по поводу нестабильности L5-S1 сегмента
- Стабилизация после двусторонней расширенной фасетэктомии L5-S1.

б) Относительные противопоказания для транспедикулярной фиксации S1:
- Абсолютные противопоказания отсутствуют.
- Оскольчатые переломы крестца.
- Перелом S1 позвонка.
- Распространенный остеолиз крестца.
- Распространенные объемные образования крестца с вовлечением корней дуги или тела S1.
- Размер корней дуги менее 4 мм.

в) Оснащение и инструменты для фиксации винтом S1:
- Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящими приставками для укладки пациента в положение на животе.
- Оборудование для интраоперационной рентгенографии или флюороскопии.
- Электронож и биполярный электрокоагулятор.
- Самофиксирующиеся ретракторы.
- Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.).
- Тонкий пуговчатый педикулярный щуп.
- Кусачки Лекселла (малые, средние и большие).
- Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм).
- Гемостатические препараты для местного применения (Gelfoam, Surgicel, Surgifoam, Thrombin).
- Высокоскоростной бор.
- Остеотомы различных размеров.
- Костные ложки различных размеров.
- Система транспедикулярной стабилизации с линейкой моно- и полиаксиальных педикулярных винтов.

г) Предоперационное планирование:
- Для полноценного предоперационного планирования рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое исследование, которое должно включать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
- Планирование позволяет хирургу убедиться в возможности добиться идеальной траектории введения имплантов.
- Измерение размеров корней дуг и относительная оценка качества костной ткани пациента.
- Оценка положения сосудисто-нервных образований, расположенных кпереди от крестца.
- Оценка анатомических факторов, которые могут стать препятствием для интраоперационной локализации необходимых анатомических ориентиров (сакрализация L5 или люмбализация S1).
- Оценка возможных проблем, которые могут затруднить выполнение хирургического доступа на требуемом уровне (spina bifida occulta на уровне L5 или S1, очень крупные или расположенные слишком близко к срединной линии гребни подвздошных костей).

д) Укладка пациента:
- Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.
- Пациента поворачивают в положение на животе.
- Под все подвергающиеся давлению костные выступы подкладывают мягкие подушки, верхние конечности укладывают так, чтобы минимизировать риск развития нейропатий.
- Нижние конечности должны быть разогнуты в тазобедренных суставах, во избежание формирования сегментарного кифоза физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника должен быть восстановлен до начала операции.
- Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на обеих нижних конечностях применяются устройства переменной компрессии нижних конечностей.
- Не лишним дополнением будет интраоперационный мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
- Спина пациента обрабатывается и укрывается стерильным бельем каудальней уровня межягодичной складки и латеральней гребней подвздошных костей, краниальная граница операционного поля зависит в первую очередь от характера планируемого вмешательства.

е) Хирургический доступ для фиксации крестца винтом S1:
- Возможно применение нескольких типов доступов: срединного, по Wiltse и малоинвазивного с использованием специальной системы ретракторов.
- Доступ выбирается исходя из характера предполагаемого вмешательства,— он должен обеспечивать возможность доступа латеральней уровня суставных отростков S1.
- Необходимый уровень подтверждают рентгенологически или флюороскопически до того момента, как приступить к этапу стабилизации. Многие хирурги предпочитают локализовать необходимый уровень до выполнения кожного разреза и после, однако для более точной локализации необходим рентгенологический контроль с использованием того или иного инструмента в качестве маркера, установленного непосредственно на костные ориентиры.
- Паравертебральные мягкие ткани необходимо мобилизовать латеральней уровня дугоотростчатых суставов L5-S1 до боковых масс крестца, при этом особую осторожность следует соблюдать при работе в области дорзальных крестцовых отверстий S1, поскольку они могут быть источником значительного кровотечения. Также не забывайте о том, что междужковое пространство на уровне L5-S1 отличается значительной высотой, и слишком агрессивные действия здесь могут привести к проваливанию инструмента в спинномозговой канал и повреждению его содержимого.
- Препятствием для доступа к латеральным отделам крестца и выбору оптимальных точек и траекторий введения имплантов могут стать гребни подвздошных костей.

Анатомия крестца
Идеальная траектория введения педикулярного винта в S1 позвонок.

ж) Техника операции фиксации крестца винтом S1:

- После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых суставов L5-S1 и боковых масс крестца все необходимые костные ориентиры тщательно освобождаются от всех мягких тканей.

- Дугоотростчатый сустав L5-S1 может быть гипертрофированным за счет остеофитов, сформировавшихся на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких случаях для улучшения визуализации остеофиты и гипертрофированные участки сустава резецируют кусачками или остеотомом.

- Декомпрессия на уровне L5-S1, если таковая планируется, может быть выполнена как до, так и после введения винтов в S1.

- После того как станут доступны все необходимые костные ориентиры, в выбранной точке ввода винта с помощью кусачек или высокоскоростного бора формируется отверстие. В идеале точка ввода должна располагаться на границе суставного отростка S1 и боковой массы крестца, непосредственно дистальней и латеральней основания суставного отростка.

- Далее в сформированное отверстие устанавливается педикулярный зонд и направляется под углом 30-35° медиально и 15-25° краниально по отношению к дорзальной оси крестца. Наклону зонда в медиальную сторону, особенно у мужчин крупного телосложения, может препятствовать гребень подвздошной кости. В таких случаях траектория введения зонда выбирается настолько медиально, насколько это возможно.

- Педикулярный зонд при постоянном давлении погружается в глубь крестца, при этом обычно не требуется приложения сколь бы то ни было значимых усилий, даже у молодых пациентов.

- Глубина погружения зонда должна составлять 30-40 мм, если уже вскоре после введения зонда появляется значительное сопротивление его дальнейшему погружению, возможно необходимо изменить направление введения зонда, например, более краниально или медиально.

- После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до передней кортикальной пластинки крестца, последнюю необходимо перфорировать путем аккуратного удара по зонду молотком.

- По извлечении зонда в сформированный канал вводится щуп, который позволяет убедиться в том, что нам действительно удалось сформировать канал.

- С помощью щупа хирург оценивает целостность стенок сформированного канала и определяет его длину.

- После чего при необходимости в сформированном канале нарезается резьба.

- В сформированный канал вводится винт необходимой длины, при этом необходимо постоянно следить за тем, чтобы винт вводился по правильной траектории. Отвертки для педикулярных винтов обычно значительно массивней педикулярных зондов, в результате чего винт может отклоняться латеральнее намеченной траектории. По достижении верхушкой винта передней кортикальной пластинки крестца усилие, прилагаемое при введении винта, может заметно увеличиваться.

- Винты, вводимые под углом 10° и менее по отношению к сагиттальной плоскости, фактически устанавливаются в боковые массы крестца, однако качество их фиксации в кости может быть вполне приемлемым. Отрицательным моментом такой установки винтов является риск повреждения расположенных кпереди от крестца сосудисто-нервных образования, в т.ч. корешков L5 и подвздошных сосудов.

Качество костной ткани боковых масс крестца существенно ниже чем в мысе крестца, поэтому прочность фиксации винтов здесь будет ниже, чем истинно педикулярных винтов S1. Анатомия тела крестца отличается большим постоянством, в отличие от боковых масс крестца, которые у некоторых пациентов могут быть небольшими по размеру или необычной формы, что носит название дисморфизма крестца.

- Излишне каудальное введение винта сопряжено с риском повреждения корешка S1, что возникает достаточно легко, если педикулярный зонд не направлять краниально во время его введения. Излишне краниальное направление винта приведет к введению его в межпозвонковый диск L5-S1, однако выраженная плотность замыкательной пластинки S1 часто препятствует этому. Кроме того, винты, перфорирующие замыкательную пластинку S1, характеризуются достаточно высокой прочностью фиксации, хотя длина их может быть меньше идеальной.

Анатомия крестца
Идеальная траектория введения педикулярного винта в S1 позвонок. Значение угла на рисунке — 25°

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника Джексона интрасакральной установки стержней для фиксации крестца"

Оглавление темы "Внутренняя фиксация крестца.":
  1. История внутренней фиксации крестца винтами и пластинами
  2. Хирургическая анатомия крестца и его биомеханика
  3. Техника фиксации крестца винтом педикулярным винтом S1
  4. Техника Джексона интрасакральной установки стержней для фиксации крестца
  5. Техника установки винтов в боковые массы S2 для фиксации крестца
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.