Техника Джексона интрасакральной установки стержней для фиксации крестца
Предложенная Джексоном техника интрасакральной установки стержней является эффективным дополнением к стабилизации крестца, позволяющим уменьшить напряжение, возникающее на винтах S1, без включения в стабилизирующую конструкцию крыльев подвздошных костей. Низкий профиль получаемой конструкции можно назвать идеальным для пациентов худощавого телосложения, в отличие от подвздошных винтов, которые могут стать у таких пациентов причиной проблем с заживлением мягких тканей.
Сама техника установки стержней является технически требовательной в связи с необходимостью очень точного моделирования стержней, которые вводятся в каудально-краниальном направлении. При использовании данной методики при протяженных спондилодезах возможности применения ее могут быть весьма ограниченными. В подобных случаях возможно применение раздельных краниального и каудального стержней, соединяемых друг с другом с помощью коннекторов «домино» или другого типа.
В биомеханических исследованиях было показано, что подобные конструкции характеризуются хорошей сопротивляемостью изгибающим нагрузкам, и низкой — ротационным нагрузкам, а прочность фиксации в целом во многом определяется качеством костной ткани крестца. Техника введения стержней требует использования интраоперационной флюороскопии и педикулярных винтов S1 с низкопрофильной головкой закрытого типа, что позволяет погрузить винты в крестец заподлицо и направить стержень в соответствующую, наиболее оптимальную для его установки, часть крестца.
а) Показания к интрасакральному введению стержня по Джексону:
- Спондилодез при спондилолистезе L5-S1 высокой степени.
- Репозиция при спондилолистезе L5-S1.
- Пояснично-крестцовый спондилодез в условиях выраженной кифотической деформации этого сегмента.
- Спондилодез L5-S1 в условиях выраженной остеопении крестца.
- Травма пояснично-крестцового сочленения или каудальных поясничных позвоночно-двигательных сегментов.
- Спондилодез при нестабильности L5-S1 сегмента
- Стабилизация после расширенной двусторонней фасетэктомии L5-S1.
б) Относительные противопоказания для интрасакрального введения стержня по Джексону:
- Абсолютные противопоказания отсутствуют.
- Оскольчатые переломы крестца.
- Перелом S1 позвонка.
- Распространенный остеолиз крестца.
- Распространенные объемные образования крестца с вовлечением корней дуги или тела S1.
- Размер корней дуги менее 4 мм.
в) Оснащение и оборудование:
- Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящими приставками для укладки пациента в положение на животе.
- Оборудование для интраоперационной рентгенографии или флюороскопии.
- Электронож и биполярный электрокоагулятор.
- Самофиксирующиеся ретракторы.
- Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.).
- Тонкий пуговчатый педикулярный щуп.
- Кусачки Лекселла (малые, средние и большие).
- Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм).
- Гемостатические препараты для местного применения (Gelfoam, Surgicel, Surgifoam, Thrombin).
- Высокоскоростной бор.
- Остеотомы различных размеров.
- Костные ложки различных размеров.
- Система транспедикулярной стабилизации с линейкой моноаксиальных педикулярных винтов с головками закрытого типа.
- Изгибатели стержней.
г) Предоперационное планирование к интрасакральному введению стержня по Джексону:
- Для полноценного предоперационного планирования рекомендуется исчерпывающая визуализация, включающая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
- Планирование позволяет хирургу убедиться в возможности добиться идеальной траектории введения имплантов.
- Измерение размеров корней дуг и относительная оценка качества костной ткани пациента.
- Оценка положения сосудисто-нервных образований, расположенных кпереди от крестца.
- Оценка анатомических факторов, которые могут стать препятствием для интраоперационной локализации необходимых анатомических ориентиров (сакрализация L5 или люмбализация S1).
- Оценка возможных проблем, которые могут затруднить выполнение хирургического доступа на требуемом уровне (spina bifida occulta на уровне L5 или S1, очень крупные или расположенные слишком близко к срединной линии гребни подвздошных костей).
д) Укладка пациента:
- Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.
- Пациента поворачивают в положение на животе.
- Под все подвергающиеся давлению костные выступы подкладывают мягкие подушки, верхние конечности укладывают так, чтобы минимизировать риск развития нейропатий.
- Нижние конечности должны быть разогнуты в тазобедренных суставах, во избежание формирования сегментарного кифоза физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника должен быть восстановлен до начала операции.
- Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на обеих нижних конечностях применяются устройства переменной компрессии нижних конечностей.
- Нелишним дополнением будет интраоперационный мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
- Перед обработкой операционного поля и укрытием его стерильным бельем необходимо убедиться в возможности адекватного флюороскопического контроля во всех необходимых проекциях.
- Спина пациента обрабатывается и укрывается стерильным бельем каудальней уровня межягодичной складки и латеральней гребней подвздошных костей, краниальная граница операционного поля зависит в первую очередь от характера планируемого вмешательства.
е) Хирургический доступ для интрасакрального введения стержня по Джексону:
- Возможно применение нескольких типов доступов: срединного, по Wiltse и малоинвазивного с использованием специальной системы ретракторов.
- Доступ выбирается, исходя из характера предполагаемого вмешательства,— он должен обеспечивать возможность доступа латеральней уровня суставных отростков S1.
- Необходимый уровень подтверждают при рентгенографии до этапа стабилизации. Многие хирурги предпочитают локализовать необходимый уровень до выполнения кожного разреза и после, однако для более точной локализации необходим рентгенологический контроль с использованием того или иного инструмента в качестве маркера, установленного непосредственно на костные ориентиры.
- Паравертебральные мягкие ткани необходимо мобилизовать латеральней уровня дугоотростчатых суставов L5-S1 до боковых масс крестца, при этом особую осторожность следует соблюдать при работе в области дорзальных крестцовых отверстий S1, поскольку они могут быть источником значительного кровотечения. Не забывайте о том, что междужковое пространство на уровне L5-S1 отличается значительной высотой, и слишком агрессивные действия здесь могут привести к проваливанию инструмента в спинномозговой канал и повреждению его содержимого.
- Препятствием для доступа к латеральным отделам крестца и выбору оптимальных точек и траекторий введения имплантов могут стать гребни подвздошных костей.
Идеальное положение педикулярного винта для интрасакрального введения стержня по методике Джексона.
Значение угла на рисунке 30°—35.
ж) Техника операции для интрасакрального введения стержня по Джексону:
- После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых суставов L5-S1 и боковых масс крестца все необходимые костные ориентиры тщательно освобождаются от всех мягких тканей.
- Дугоотростчатый сустав L5-S1 может быть гипертрофированным за счет остеофитов, сформировавшихся на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких случаях для улучшения визуализации остеофиты и гипертрофированные участки сустава резецируют кусачками или остеотомом.
- Декомпрессия на уровне L5-S1, если таковая планируется, может быть выполнена как до, так и после введения винтов в S1.
- После того как станут доступны все необходимые костные ориентиры, в выбранной точке ввода винта с помощью кусачек или высокоскоростного бора формируется отверстие. В идеале точка ввода должна располагаться на границе суставного отростка S1 и боковой массы крестца, сразу же дистальней и латеральней основания суставного отростка.
- Затем в сформированное отверстие устанавливается педикулярный зонд и направляется под углом 30-35° медиально и 15-25° краниально по отношению к дорзальной оси крестца. Наклону зонда в медиальную сторону, особенно у мужчин крупного телосложения, может препятствовать гребень подвздошной кости. В таких случаях траектория введения зонда выбирается настолько медиально, насколько это позволяет анатомия.
- Педикулярный зонд при постоянном давлении погружается вглубь крестца, при этом обычно не требуется приложения сколь бы то ни было значимых усилий, даже у молодых пациентов.
- Глубина погружения зонда должна составлять 30-40 мм, если уже вскоре после введения зонда появляется значительное сопротивление его дальнейшему погружению, возможно необходимо изменить направление введения зонда, например, более краниально или медиально.
- После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до передней кортикальной пластинки крестца, последнюю необходимо перфорировать путем аккуратного удара по зонду молотком.
- По извлечении зонда в сформированный канал вводится щуп, который позволяет убедиться в том, что нам действительно удалось сформировать канал.
- С помощью щупа хирург оценивает целостность стенок сформированного канала и определяет его длину. Головка винта будет частично погружена в толщу кости, это также необходимо принимать во внимание при выборе длины винта.
- После чего при необходимости в сформированном канале нарезается резьба.
- В сформированный канал вводится винт с закрытой головкой подходящей длины и погружается до тех пор, пока головка винта не будет лишь немного возвышаться над поверхностью кости.
- Кость со стороны краниальной поверхности головки винта, в том числе в зоне, где будет располагаться стержень, выбирается костной ложкой.
- Через головку винта в толщу крестца вводится специальная костная ложка Джексона или прямоугольное костное шило и под флюороскопическим контролем продвигается в толще крестца в каудальном направлении.
- Инструмент должен быть направлен вдоль длинной оси крестца в боковой проекции и несколько латеральнее головки винта в прямой проекции.
- Инструмент продвигается при постоянном давлении до тех пор, пока он не достигнет нижней кортикальной пластинки крестца сразу же медиальней дистального участка крестцово-подвздошного сочленения.
- После этого с помощью этого же инструмента кортикальная пластинка перфорируется — таким образом формируется выходное отверстие стержня.
- Стенки сформированного канала пальпируются с помощью педикулярного щупа, определяется его длина.
- Соединительный стержень транспедикулярного фиксатора обрезается до нужной длины, с учетом необходимости его фиксации к остальным винтам конструкции, и тщательно моделируется соответственно изгибу сформированного в крестце канала.
- Сначала стержень вводится в закрытую головку педикулярного винта S1 и аккуратно под контролем флюороскопа продвигается в сформированный в крестце канал. Небольшие ротационные движения стержня позволяют облегчить его установку.
- При введении стержня необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку с помощью самого стержня достаточно легко бывает сформировать в крестце новый канал.
- По достижении стержнем выходного отверстия и выходе из него стержень фиксируется в винте S1 блокирующим винтом.
- Все описанные манипуляции повторяются с противоположной стороны и оба стержня фиксируются в остальных винтах транспедикулярного фиксатора.
- Репозиция каудальной базы фиксатора относительно краниальных его элементов — это весьма эффективный маневр, позволяющий добиться восстановления нормального лордоза пояснично-крестцового сегмента позвоночника.
а - Идеальное расположение интрасакрального стержня, вид спереди.
б - Идеальное расположение интрасакрального стержня, вид сбоку.
