Техника установки крестцовой пластины Шопена, Колорадо II для фиксации крестца
Известные ограничения, связанные с изолированным применением педикулярных винтов S1 или винтов, вводимых в боковые массы крестца, привели к созданию комбинированной стабилизирующей системы, которая первоначально получила название крестцовый блок. Эта система впервые была предложена Шопеном (Chopin) в 1991 году и сочетала в себе педикулярный винт S1 с винтом, устанавливаемым в боковую массу крестца, которые проводились через одну крестцовую пластину с одной единственной точкой фиксации.
Биомеханическая эффективность применения двух дивергентно установленных винтов была подтверждена экспериментально в сравнении с единственным педикулярным винтом S1. Два дивергентных винта обеспечивали более прочную фиксацию, способны были выдержать более значительные нагрузки и обеспечивали большую жесткость всей конструкции в целом. Пластина Шопена послужила прообразом создания системы Колорадо II (Medtronic, Minneapolis, MN), которая стала альтернативой педикулярным винтам S1 и кроме всего прочего может применяться в сочетании с подвздошными винтами.
Недостатками пластины Шопена является необходимость несколько более значительной мобилизации тканей для ее установки и несколько более сложная установка педикулярных винтов в S1 позвонок и винтов в боковые массы крестца. Кроме того, эта пластина отличается достаточно традиционным дизайном (неблокируемая), поэтому при ее использовании сохраняются условия для миграции и вырывания винтов, также как и при использовании этих винтов изолированно без пластины. И тем не менее, прочность фиксации, обеспечиваемая данной системой, превышает таковую при изолированном использовании педикулярных винтов S1 или винтов, устанавливаемых в боковые массы крестца.
а) Показания к использованию крестцовых пластин Шопена, Колорадо II:
- Спондилодез при спондилолистезе L5-S1.
- Репозиция спондилолистеза L5-S1.
- Спондилодез при дегенеративном поражении диска или дугоотростчатых суставов L5-S1 в условиях остеопении крестца.
- Деформации позвоночника, требующие спондилодеза с вовлечением крестца.
- Дополнительная стабилизация после ALIF или передних корпорэктомий по поводу опухолей или инфекционных поражений.
- Травма пояснично-крестцового сочленения или каудальных поясничных позвоночно-двигательных сегментов.
- Спондилодез после неудачной ранее проведенной дискэктомии.
- Спондилодез по поводу нестабильности L5-S1 сегмента
- Стабилизация после расширенной двусторонней фасетэктомии L5-S1 в условиях остеопении крестца.
б) Относительные противопоказания для фиксации крестцовыми пластинами Шопена, Колорадо II:
- Абсолютные противопоказания отсутствуют.
- Оскольчатые переломы крестца.
- Перелом S1 позвонка.
- Перелом боковых масс крестца.
- Распространенный остеолиз крестца.
- Распространенные объемные образования крестца. с вовлечением корней дуги или тела S1.
- Размер корней дуги менее 4 мм.
в) Оснащение и инструменты для операции:
- Рентгенпрозрачный операционный стол с подходящими приставками для укладки пациента в положение на животе.
- Оборудование для интраоперационной рентгенографии или флюороскопии.
- Электронож и биполярный электрокоагулятор.
- Самофиксирующиеся ретракторы.
- Педикулярные зонды (Ленке, Стифи и др.).
- Тонкий пуговчатый педикулярный щуп.
- Кусачки Лекселла (малые, средние и большие).
- Кусачки Керрисона (от 2 до 5 мм).
- Гемостатические препараты для местного применения (Gelfoam, Surgicel, Surgifoam, Thrombin).
- Высокоскоростной бор.
- Остеотомы различных размеров.
- Костные ложки различных размеров.
- Пластины Шопена или система педикулярных винтов Колорадо II.
- Линейка моно- или полиаксиальных педикулярных винтов.
в) Предоперационное планирование:
- Для полноценного предоперационного планирования рекомендуется исчерпывающее рентгенологическое исследование, которое должно включать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
- Планирование позволяет хирургу убедиться в возможности добиться идеальной траектории введения имплантов.
- Измерение размеров корней дуг и относительная оценка качества костной ткани пациента.
- Оценка положения сосудисто-нервных образований, расположенных кпереди от крестца.
- Оценка анатомических факторов, которые могут стать препятствием для интраоперационной локализации необходимых анатомических ориентиров (сакрализация L5 или люмбализация S1).
- Оценка возможных проблем, которые могут затруднить выполнение хирургического доступа на требуемом уровне (spina bifida occulta на уровне L5 или S1, очень крупные или расположенные слишком близко к срединной линии гребни подвздошных костей).
г) Укладка пациента для операции фиксации крестца пластиной Шопена, Колорадо II:
- Перед поворотом пациента на живот мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.
- Пациент поворачивают в положение на животе.
- Под все подвергающиеся давлению костные выступы подкладывают мягкие подушки, верхние конечности укладывают так, чтобы минимизировать риск развития нейропатий.
- Нижние конечности должны быть разогнуты в тазобедренных суставах, во избежание формирования сегментарного кифоза физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника должен быть восстановлен до начала операции.
- Для минимизации риска тромбоза глубоких вен на обеих нижних конечностях применяются устройства переменной компрессии нижних конечностей.
- Нелишним дополнением будет интраоперационный мониторинг электромиелограммы (ЭМГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
- Спина пациента обрабатывается и укрывается стерильным бельем каудальней уровня межягодичной складки и латеральней гребней подвздошных костей, краниальная граница операционного поля зависит в первую очередь от характера планируемого вмешательства.
д) Хирургический доступ:
- Возможно применение нескольких типов доступов: срединного, по Wiltse и малоинвазивного с использованием специальной системы ретракторов.
- Доступ выбирается, исходя из характера предполагаемого вмешательства,— он должен обеспечивать возможность доступа латеральней уровня суставных отростков S1 и достаточной протяженности, соответствующей размеру пластины Шопена или превышающий его.
- Необходимый уровень подтверждают рентгенологически или флюороскопически до того момента, как приступить к этапу стабилизации. Многие хирурги предпочитают локализовать необходимый уровень до выполнения кожного разреза и после, однако для более точной локализации необходим рентгенологический контроль с использованием того или иного инструмента в качестве маркера, установленного непосредственно на костные ориентиры.
- Паравертебральные мягкие ткани необходимо мобилизовать латеральней уровня дугоотростчатых суставов L5-S1 до боковых масс крестца, обнажив при этом достаточную для установки пластины площадь поверхности боковой массы крестца.
- Препятствием для доступа к латеральным отделам крестца и выбору оптимальных точек и траекторий введения имплантов могут стать гребни подвздошных костей.
е) Техника операции фиксации крестца пластиной Шопена, Колорадо II:
- После обнажения в пределах доступа дугоотростчатых суставов L5-S1 и боковых масс крестца последние для более точной локализации необходимых костных ориентиров тщательно освобождаются от мягких тканей.
- Дугоотростчатый сустав L5-S1 может быть гипертрофированным за счет остеофитов, сформировавшихся на фоне дегенеративного поражения сустава, в таких случаях для улучшения визуализации и освобождения пространства, необходимого для установки пластины, остеофиты и гипертрофированные участки сустава резецируют кусачками или остеотомом.
- Установка пластины начинается со стандартного формирования канала для педикулярного винта S1.
- В выбранной точке ввода винта с помощью кусачек или высокоскоростного бора формируется отверстие. В идеале точка ввода должна располагаться на границе суставного отростка S1 и боковой массы крестца, непосредственно дистальней и латеральней основания суставного отростка.
- Затем в сформированное отверстие устанавливается педикулярный зонд и направляется под углом 15° медиально и 15-25° краниально по отношению к дорзальной оси крестца.
- Педикулярный зонд при постоянном давлении погружается в глубь крестца, при этом обычно не требуется приложения сколь бы то ни было значимых усилий, даже у молодых пациентов.
- После погружения зонда на глубину 30-40 мм, т.е. до передней кортикальной пластинки крестца, последнюю необходимо перфорировать путем аккуратного удара по зонду молотком.
- После извлечения зонда в сформированный канал вводится щуп, который позволяет убедиться в том, что нам действительно удалось сформировать канал.
- С помощью щупа хирург оценивает целостность стенок сформированного канала и определяет его длину.
- После чего при необходимости в сформированном канале нарезается резьба.
- На поверхность крестца укладывается пластина Шопена или Колорадо II, ориентируется продольно таким образом, чтобы она максимально плотно прилегала к поверхности крестца. Проксимальное отверстие пластины должно располагаться непосредственно над точкой введения педикулярного винта S1.
- Через проксимальное отверстие пластины вводится педикулярный винт S1. В избежание изменения положения пластины этот винт не следует затягивать слишком сильно.
- Пластина сама по себе позволяет определиться с ориентацией винта, который будет введен в боковую массу крестца. Для формирования точки ввода используется шило, после чего в этой точке через отверстие пластины вводится педикулярный зонд и погружается в толщу боковой массы крестца.
- Педикулярный зонд следует ориентировать под углом 30-35° в переднелатеральном направлении и погружать при постоянном на него давлении.
- Винт, который вводится в боковую массу крестца, не должен проникать в крестцово-подвздошное сочленение.
- Выбирается винт необходимой длины и вводится через отверстие пластины в боковую массу крестца.
- Винты в S1 позвонке и боковой массе крестца поочередно затягиваются так, чтобы пластина оставалась плотно прилегающей к крестцу.
- После этого этапа пластину можно стандартным образом фиксировать к остальным элементам конструкции.
Идеальное расположение пластины Шопена: виды сзади и сверху.
Идеальное расположение пластины Шопена: вид сбоку.
