Варианты и техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
а) Оборудование и инструменты для операции:
- Участие абдоминального/торакального хирурга на этапе доступа.
- Абдоминальные ретракторы.
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- С-дуга.
- Катетер Фолея.
- Зажимы Кохера.
- Ретракторы Ричардсона.
- Ретракторы Дивера.
- Ретракторы Крокка.
- Пины Штейнманна.
- Элеваторы Кобба.
- Питуитарные кусачки.
- Скальпель с длинной рукояткой.
- Изогнутые костные ложки.
Торакоабдоминальный/фланковый доступ:
- Подушки для укладки пациента.
- Подмышечный валик.
- Поролоновые подушки.
- С-дуга.
- Торакальный хирург на этапе доступа (если планируется трансторакальное вмешательство).
- Реберный распатор.
- Реберный ранорасширитель.
- Реберные кусачки.
- Плевральный дренаж.
Прямой боковой (малоинвазивный) доступ:
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- С-дуга.
- Подмышечный валик.
- Поролоновые подушки.
- Длинные повязки Тегадерм (две).
- Фиксационная лента шириной 10 см.
- Система нейрофизиологического мониторинга (для осуществления электромиелографии).
- Элеваторы Кобба.
- Питуитарные кусачки.
- Скальпель с длинной рукояткой.
- Изогнутые костные ложки.
- Рашпили.
а - Укладка пациента для доступа к уровню L5-S1. Под нижнюю часть спины уложен валик, для увеличения доступа к диску L5-S1 дополнительно изогнут операционный стол.
б - Укладка пациента в положение на боку. Для увеличения расстояния между последним ребром и подвздошным гребнем операционный стол изгибают.
Придание пациенту строго бокового положения является критически важным моментом при использовании любого бокового, и в особенности, малоинвазивного доступа.
б) Укладка пациента для переднего доступа:
- Мочевой пузырь катетеризируется катетером Фолея.
- Пациента укладывают на рентгенпрозрачный операционный стол в положение на спине.
- При вмешательстве на уровне L5-S1 под спину пациента в области подвздошных гребней подкладывается невысокий валик.
- Руки отводятся вверх и в стороны и фиксируются на приставках.
- Возможно использование положения Тренделенбурга, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем на уровне живота.
в) Укладка пациента для торакоабдоминального (фланкового) и прямого бокового доступа:
- Пациента укладывают в положение на боку, тазобедренные суставы должны располагаться на уровне изгиба операционного стола.
- Нижние конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах для расслабления поясничных мышц.
- Для увеличения расстояния между 12 ребром и гребнем подвздошной кости операционный стол изгибается на уровне Т12.
- Для защиты кожа боковой поверхности грудной клетки, подмышечной области и над большим вертелом закрывается широкими повязками Тегадерм. В этих участках тело пациента фиксируется к операционному столу фиксационной липкой лентой шириной 10 см.
- Под все костные выступы и область малоберцового нерва подкладывают мягкие подушки.
- Критически важным моментом является придание пациенту и сохранение строго бокового положения, добиться такого положения поможет рентгенография позвоночника в строго прямой проекции.
г) Техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника. При использовании переднего забрюшинного доступа на этапе осуществления доступа не лишней будет помощь общего или сосудистого хирурга. Эти специалисты обычно имеют соответствующий опыт и хорошо знакомы с передними доступами к поясничному отделу позвоночника, поэтому они могут выполнить необходимый доступ максимально эффективно и безопасно. Они же могут принять участие и в последующих этапах операции, оказать необходимую помощь при случайном повреждении того или иного анатомического образования и помочь с ушиванием передней брюшной стенки по окончании основного этапа операции. Поэтому мы настоятельно рекомендуем привлекать на подобные операции хирургов смежных специальностей, особенно если это ревизионные вмешательства.
Используется парамедианный или срединный разрез кожи. Если вмешательство ограничено одним только уровнем L5-S1, то из косметических соображений можно порекомендовать использовать доступ Пфанненштиля. В последнем случае выполняют поперечно-дутообразный разрез кожи по кожной складке выше лонного сочленения. По ходу доступа необходимо стараться не повредить нижние надчревные сосуды, расположенные между мышцами брюшной стенки и поперечной фасцией и идущие в направлении изнутри наружу и вверх. Мы же обычно отдаем предпочтение срединному доступу, поскольку его при необходимости всегда можно расширить, он позволяет сформировать центрально расположенный рабочий канал, который упрощает выполнение как дискэктомии, так и последующую установку межтелового импланта или трансплантата.
Пупок обычно располагается на уровне диска L3-L4. Разрез кожи ведут по средней линии. Кожа рассекается скальпелем, для рассечения подкожной клетчатки используется электронож. В глубине разреза идентифицируют белую линию живота, которую также рассекают электроножом. Для упрощения последующей мобилизации брюшины края разреза белой линии живота захватывают зажимами Кохера. Прямые мышцы живота разводятся в стороны, становится видна поверхность брюшины. Брюшинный мешок аккуратно отделяется от брюшной стенки пальцами в направлении слева направо вплоть до идентификации в ране органов забрюшинного пространства и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для доступа к диску L5-S1 необходимо идентифицировать и аккуратно мобилизовать с помощью тупфера бифуркации аорты и полой вены. Также идентифицируют срединные крестцовые сосуды, которые перевязывают или клипируют. На последующих этапах операции электронож больше не применяется, поскольку его использование может стать причиной термического повреждения расположенных поблизости стволов верхнего подчревного сплетения, что в свою очередь может привести к развитию ретроградной эякуляции.
Для формирования рабочего канала можно использовать различные системы ретракторов. Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться ретракторами Кроккса, мы же отдаем предпочтение пинам Штейнманна, которые вводим в боковые отделы тела L5 параллельно диску L5-S1, отводя с помощью них сосуды. После установки пины Штейнманна не нужно чем-либо удерживать, расположенные за ними ткани не могут выскользнуть из-под таких «ретракторов». Однако в процессе установки пинов во избежание повреждения крупных сосудов необходимо соблюдать известную осторожность. После того как пины будут установлены, выполняется контрольная флюороскопия для подтверждения правильности выбранного уровня, после чего можно приступать к дискэктомии.
Для дискэктомии и обработки межпозвонкового пространства используются скальпель, элеватор Кобба, питуитарные кусачки и костные ложки. После того как пространство будет необходимым образом подготовлено, оно заполняется межтеловым имплантом или костным трансплантатом, правильность установки которых подтверждается флюороскопически. При необходимости вмешательства на диске L4-L5 мобилизацию паравертебральных тканей начинают со стороны левой боковой поверхности позвоночника. В этой области идентифицируют, мобилизуют и перевязывают подвздошно-поясничные и восходящие поясничные вены, повреждение этих сосудов может привести к довольно значительному кровотечению, которое порой непросто бывает остановить. Общие подвздошные артерии и аорту мобилизуют с помощью тупфера в направлении слева направо, в условиях склеротического поражения артериальной стенки возможности такой мобилизации и, следовательно, визуализации позвоночника, могут быть в значительной степени ограничены.
После идентификации диска L4-L5 его фиброзное кольцо рассекают скальпелем № 15. Дискэктомия и установка межтелового импланта выполняются так же, как описано выше. По завершении основного этапа операции ретракторы извлекают, брюшина осматривается на предмет возможных повреждений. При выявлении таковых их ушивают рассасывающимся шовным материалом.
При ревизионных вмешательствах и в условиях инфекционного поражения хирург должен помнить, что ткани в зоне вмешательства могут быть изменены, и эти изменения порой весьма значительны. В условиях дисцита или спондилита инфекционной природы оправдано оставление интактными всех измененных в результате воспалительного процесса паравертебральных тканей и передней продольной связки. Мобилизация тканей в таких условиях может привести к повреждению сосудов, в частности — подвздошно-поясничной и восходящей поясничной вен на уровне L4-5 и выше.
а - Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б - Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
а - После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б - Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
д) Техника торакоабдоминального (фланкового) доступа к поясничному отделу позвоночника. Ввиду особенностей анатомии крупных сосудов и расположения печени чаще всего отдают предпочтение левостороннему доступу. Однако в каждом конкретном случае особенности анатомии и/или имеющейся патологии необходимо оценивать индивидуально, поэтому при необходимости может быть выбран и правосторонний доступ. Для выбора оптимального уровня доступа используется флюороскопия в строго боковой проекции непосредственно после укладки пациента. Разрез начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают в косом направлении проксимально. Если требуется вмешательство выше уровня L1 позвонка, то возможно по ходу доступа понадобится резекция ребра. В подобных случаях разрез кожи центрируют над ребром, которое планируется резецировать.
Кожа рассекается скальпелем, для рассечения подлежащих тканей используется электронож. Косые мышцы живота также рассекают электроножом, под мышцами находят предбрюшинную жировую клетчатку.
На уровне грудной клетки по ходу разреза рассекаются межреберные мышцы, а также, при необходимости, расположенная поверхностно широчайшая мышца спины. По ходу доступа необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. При использовании данного доступа чаще всего выполняется торакотомия с резекцией 10 ребра, причем хрящевой сегмент 10 ребра лучше всего рассекать продольно, войти в забрюшинное пространство за счет этого будет значительно проще. Ребро выделяют поднадкостнично с помощью реберного распатора, после чего можно будет выполнить либо резекцию, либо экзартикуляцию ребра. Мы отдаем предпочтение резекции ребра в области его основания с помощью реберных кусачек. Резецированный фрагмент ребра в последующем при необходимости может использоваться в качестве костного трансплантата.
Со стороны забрюшинного пространства становятся видны нижняя поверхность диафрагмы и брюшина. Если необходим доступ со стороны плевральной полости, то рассекается париетальная плевра, легкое аккуратно мобилизуется и оттесняется от диафрагмы. Диафрагмы рассекается кзади от ее ножки, оставляя в зоне прикрепления манжетку шириной 2 см для упрощения восстановления диафрагмы в конце операции, с этой же целью можно наложить на края разреза диафрагмы провизорные швы. В плевральную полость устанавливается реберный ранорасширитель, легкое отводится кпереди. На передней поверхности поясничной мышцы идентифицируется мочеточник, его отводят кпереди вместе с брюшиной. В дистальном отделе доступа брюшина также аккуратно мобилизуется и отводится кпереди. На уровне L4-L5 позвонков находят бифуркацию аорты, а также подвздошно-поясничную вену, которую при необходимости лигируют и рассекают. Поясничная мышца мобилизуется и обнажаются боковые поверхности тел позвонков, при этом следует соблюдать определенную осторожность во избежание повреждения симпатического ствола.
Доступ к интересующему уровню подтверждают флюороскопически. Сегментарные сосуды на уровне вмешательства мобилизуют с помощью изогнутого сосудистого зажима, перевязывают и пересекают. Если требуется дополнительное увеличение доступа к телам позвонков, возможна более широкая резекция уже резецированного ребра.
По завершении основного этапа операции ретракторы извлекаются и выполняется ревизия забрюшинного пространства. Любые обнаруженные дефекты брюшины восстанавливаются тонкими рассасывающимися нитями, если доступ выполнялся через плевральную полость, то она дренируется. Плевральный дренаж подключают к системе постоянной активной аспирации с разрежением 20 см рт.ст. Плевральный дренаж удаляют при отсутствии газотока и при объеме отделяемого не более 30-50 мл за смену.
Случайное повреждение в ходе операции кишечника или мочеточников требует незамедлительной интраоперационной консультации общего хирурга или уролога для выбора оптимальной тактики восстановления повреждения и дальнейшего лечения. Наконец, операционная рана ушивается послойно.
е) Техника прямого бокового (малоинвазивного) доступа к поясничному отделу позвоночника. Ключевым моментом при вмешательствах с использованием прямого бокового доступа является правильная укладка пациента — пациент должен находиться строго в боковом положении, которое должно обеспечивать выполнение рентгенографии строго в боковой проекции. Неправильная укладка пациента и недостаточно точный рентгенологический контроль в ходе операции могут стать причиной трагических ошибок во время операции, в т. ч. осложнений нейрососудистого характера и повреждений внутренних органов, которые в конечном итоге могут закончиться фатально. Поэтому правильная укладка пациента, обеспечивающая возможность выполнения адекватного рентгенологического контроля, является критически важным фактором успеха предстоящей операции.
После выполнения анестезии пациента укладывают на бок таким образом, чтобы изгиб операционного стола позволил обеспечить возможность увеличения расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости на стороне доступа. Большие вертелы бедер должны располагаться как раз на уровне изгиба операционного стола. Перед началом операции необходимо убедиться в том, что С-дуга без препятствий может быть выведена в положение, обеспечивающее выполнение адекватного рентгенологического контроля в прямой и боковой проекциях. Коленные и тазобедренные суставы пациента слегка сгибают, под все подвергающиеся давлению костные выступы подкладывают мягкие подушки, в подмышечную область противоположной от доступа стороны также укладывают валик. Над вертельной областью и ниже подмышечной впадины на стороне доступа фиксируют широкие повязки Тегадерм, которые используются в целях защиты кожи при фиксации пациента к операционному столу с помощью липкой ленты. Пациента временно фиксируют к столу на уровне тазобедренных суставов и вновь оценивают правильность укладки с помощью флюороскопии. В первую очередь выполняют флюороскопию позвонков, смежных с интересующим межпозвонковым диском, в прямой проекции.
На следующем этапе оценивают расположение замыкательных пластинок позвонков и при необходимости изменяют положение операционного стола так, чтобы замыкательные пластинки располагались перпендикулярно плоскости рентгеновского пучка. После того как будет обеспечена идеальная визуализация уровня предстоящего вмешательства, С-дугу ротируют на 90° чтобы добиться аналогичного качественного снимка в боковой проекции. При этом также может понадобиться изменение наклона операционного стола в ту или иную сторону. Наконец, добившись оптимальной укладки, пациента окончательно фиксируют к операционному столу клеящейся лентой на уровне большого вертела, наружной поверхности бедра, коленных суставов, голеней и стоп, направляя туры ленты крест-накрест по отношению друг к другу. Грудная клетка пациента также фиксируется к столу непосредственно ниже подмышечной впадины.
В области второй метки на коже скальпелем выполняют разрез длиной 2 см, подлежащие мышцы разделяют пальцем. Для упрощения разделения мышц и входа в забрюшинное пространство можно воспользоваться тупоконечными ножницами. После входа в забрюшинное пространство пальцем мобилизуют брюшину и отодвигают ее кпереди, достигая поясничной мышцы. Далее выполняют второй доступ, непосредственно над интересующим уровнем, в этот доступ вводят дилятор, который под контролем пальца проводят через забрюшинное пространство к поясничной мышце.
При введении дилятора в поясничную мышцу следует придерживаться схемы безопасных зон, предложенной Moro et al. Для контроля введения дилятора по отношению к расположенным в толще поясничной мышцы стволам поясничного сплетения используется ЭМГ-мониторинг. Если по данным ЭМГ регистрируется активность, превышающая допустимый порог (10 мА), то дилятор необходимо переустановить. Для этого дилятор вынимают из поясничной мышцы и формируют новую точку входа, не следует просто смещать дилятор в сторону, оставляя конец его погруженным в толщу поясничной мышцы, в противном случае можно получить тракционное повреждение как самой мышцы, так и расположенных в ее толще нервных стволов. Если после нескольких попыток добиться безопасного положения дилятора сделать этого так и не удалось, то от использования данной методики вмешательства следует отказаться.
По достижении безопасного и приемлемого положения дилятор фиксируется к позвоночнику спицей и по нему последовательно вводятся остальные диляторы увеличивающегося диаметра. По завершении формирования рабочего канала измеряют его глубину и устанавливают трубчатый ретрактор. Правильность установки последнего оценивают флюороскопически; ретрактор должен располагаться точно над интересующим нас диском. После чего диляторы извлекают. С помощью ЭМГ-зонда «прозванивают» мягкие ткани в глубине рабочего канала у основания ретрактора: в рабочей зоне и в непосредственной близости от нее не должно быть нервных стволов. Убедившись в этом, скальпелем № 15 рассекают фиброзное кольцо межпозвонкового диска и стандартным образом, с помощью элеваторов Кобба, костных ложек, рашпилей и кусачек, выполняют дискэктомию.
По завершении дискэктомии в межтеловой промежуток устанавливают межтеловой имплант, точность расположения которого оценивают флюороскопически в прямой и боковой проекциях, после чего ретракторы медленно извлекают. При необходимости с помощью биполярного коагулятора выполняют гемостаз.
ж) Послеоперационное ведение:
- Желательна максимально ранняя активизация пациента.
- До восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется диета с преобладанием жидкой легкоусваиваемой пищи.
- В течение ближайших суток после операции продолжается внутривенная антибиотикопрофилактика.
- Сразу после операции назначается профилактика тромбоэмболических осложнений, включающая механическую компрессию нижних конечностей с использованием компрессионного белья и пневматических шин переменной компрессии.
- Катетер Фолея удаляют после достаточно адекватной мобилизации пациента и восстановления функции кишечника.
з) Возможные осложнения:
• Сосудистые:
- Интраоперационное повреждение вен наблюдается гораздо чаще, чем повреждение артерий.
- Возможны повреждения срединной крестцовой, восходящей поясничной, подвздошно-поясничной вен.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- Кишечная непроходимость.
- Перфорация брюшины.
- Перфорация стенки кишки.
- Послеоперационные грыжи.
• Со стороны мочевыделительной системы:
- Повреждение мочеточника.
- Перфорация мочевого пузыря.
- Повреждение почки.
• Со стороны дыхательной системы:
- Ателектазы легкого.
- Пневмоторакс.
• Со стороны лимфатической системы:
- Повреждение лимфатической цистерны/грудного протока.
а - Поверхностная анатомия при укладке пациента на бок и расположение доступов относительно уровней поясничного отдела позвоночника.
б - Флюорограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях; замыкательные пластинки позвонков должны располагаться перпендикулярно плоскости рентгеновского пучка (как на этих снимках).
