Хирургическая анатомия заднего и заднебокового доступа к поясничному отделу позвоночника
Задний доступ, без сомнения, является наиболее часто применяемым в хирургии позвоночника хирургическим доступом. Это, можно сказать, рабочая лошадка, обеспечивающая возможность вмешательств, в т.ч. малоинвазивных и корригирующих, на всех отделах позвоночника, — от затылка до крестца. На уровне грудного и поясничного отделов позвоночника различные модификации заднего доступа позволяют выполнять вмешательства на передней колонне позвоночного столба при его опухолевом поражении, травмах и деформациях. Таким образом становится понятным, почему спинальные хирурги предпочитают именно этот доступ.
На уровне поясничного отдела позвоночника все сегменты, за исключением уровня L5-S1, похожи друг на друга, что может стать потенциальным источником неправильного выбора уровня вмешательства. Поэтому необходима максимально точная интраоперационная маркировка и четкое понимание анатомии задних элементов этого отдела позвоночника. Здесь важны правильная интерпретация данных интраоперационной рентгенографии, точная маркировка видимых ориентиров в зоне операции рентгенпозитивными маркерами, а также адекватное предоперационное планирование и изучение данных предоперационных методов диагностики.
Следующим важным этапом любого вмешательства с использованием заднего доступа является тщательное поднадкостничное выделение задних элементов позвоночника, что само по себе ввиду сложности строения этих элементов может быть сопряжено с определенными техническими трудностями. Визуализация костных элементов позвоночника может быть ограничена вследствие спондилотических изменений позвонков, особенностей телосложения пациента или избыточной кровоточивости тканей по ходу доступа. Срединный и парамедианный доступы отличаются друг от друга как расположением, так и особенностями мобилизации мышц.
Объем мобилизуемых мышц также зависит от методики спондилодеза, которую планируется использовать. Так, межпоперечный спондилодез требует более широкой их мобилизации.
Наконец, завершающий этап операции — закрытие операционной раны — не менее, если даже не более важен, чем, собственно, доступ. Задний доступ нередко располагается довольно близко к промежностной области, что делает необходимым максимально герметичное ушивание раны, важность которого нередко недооценивают. Частота осложнений при использовании заднего доступа достаточно мала, однако часть этих осложнений, в первую очередь инфекционных и касающихся нарушения нормального заживления операционной раны, напрямую связаны с погрешностями как при выполнении доступа, так и при его закрытии.
Поверхностная анатомия спины достаточно проста, поэтому планирование кожного разреза по отношению к тем или иным анатомическим ориентирам этой области обычно не вызывает трудностей. Срединная линия позвоночника обычно хорошо пальпируется даже у тучных пациентов: ориентирами здесь служат остистые отростки позвонков. При выраженном ожирении обычно все же удается пропальпировать остистые отростки грудных позвонков, крестец и копчик. При использовании парамедианного доступа располагать его рекомендуется на две ширины пальца, т.е. на 2,5-3 см кнаружи от срединной линии. Правильно локализовать заднебоковой доступ обычно сложнее, особенно у тучных пациентов. Подвздошные гребни обычно располагаются на уровне L4-L5, однако при выраженном ожирении использование данного ориентира может направить хирурга несколько выше — на уровень L3-L4.
В любых сомнительных ситуациях я использую мандрен от иглы 20G, с помощью которого под контролем флюороскопии в боковой проекции локализую необходимый уровень.
Следующими за кожей слоями мягких тканей спины являются подкожный жировой слой, фасция Скарпы и грудопоясничная фасция. Фасцию Скарпы необходимо сохранить, поскольку в последующем она будет использоваться в качестве дополнительного слоя при ушивании раны. Обратите внимание, что после мобилизации поверхностных тканей, на поверхности грудопоясничной фасции мы увидим прободающие ее сосуды. На этом этапе срединная линия позвоночника идентифицируется достаточно хорошо: ориентирами здесь служат остистые отростки и надостистая связка. По обе стороны от остистых отростков на поверхности дуг позвонков и поперечных отростках располагаются паравертебральные мышцы — многораздельная, длиннейшая мышца спины и подвздошно-реберная мышца.
Короткие межсегментарные мышцы, межостистые и межпоперечные, соединяют, соответственно, остистые и поперечные отростки каждых двух смежных позвонков. Короткие полисегментарные мышцы, многораздельная и мышца, выпрямляющая позвоночник, прикрепляются на уровне 2-5 позвоночно-двигательных сегментов. Наиболее медиально располагается самая крупная из паравертебральных мышц — многораздельная. Кнаружи от нее располагается мышца, выпрямляющая позвоночник, состоящая из длиннейшей и подвздошно-реберной мышц. Каждая из этих мышц состоит из грудной и поясничной порций, которые начинаются от сосцевидных и поперечных отростков позвонков и прикрепляются к внутренней поверхности задней верхней подвздошной ости.
При операциях из заднего паравертебрального доступа Wiltse используется интервал между многораздельной и длиннейшей мышцами спины. По рассечении и мобилизации грудопоясничной фасции этот интервал достаточно хорошо пальпируется, здесь же, в области этого интервала нередко располагаются сосудистые и нервные стволики. По ходу доступа необходимо идентифицировать заднюю ветвь спинномозгового нерва и мобилизовать ее вплоть до выхода из интересующего нас межпозвонкового отверстия, при этом, однако, следует помнить, что эта ветвь берет начало непосредственно от корешка спинного мозга, поэтому обращаться с ней необходимо достаточно аккуратно.
Костными ориентирами при использовании заднего доступа являются остистые отростки, дуги позвонков, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Описанные элементы позвонков отличаются сложностью анатомической формы и поднадкостничное выделение требует четкого понимания этой анатомии. Последнее включает понимание глубины расположения и локализации межпозвонковых пространств и пространственных взаимоотношений между ними. С технической точки зрения, пластинки дуг позвонков располагаются несколько краниальней соответствующих им остистых отростков. Краниальней и латеральней пластинки дуги располагается межсуставная часть дуги и суставные отростки. При использовании в ходе мобилизации паравертебральных мышц электроножа необходимо помнить, что работа электроножом в каудальном по отношению к пластинке дуги направлении может привести к повреждению тканей в области межпозвонкового промежутка, особенно на уровне пояснично-крестцового перехода, т. е. на уровне L5-S1.
Если на том или ином уровне не планируется выполнение спондилодеза, то дугоотростчатые суставы необходимо сохранить интактными. Прикрепляющиеся к капсуле дугоотростчатых суставов паравертебральные мышцы обычно достаточно легко мобилизуются. Кнаружи от дугоотростчатого сустава после мобилизации мышц становится виден добавочный отросток — стандартная точка введения педикулярных винтов,— который одновременно является ориентиром для локализации основания поперечного отростка. Дальнейшая мобилизация мышц до верхушек поперечных отростков позволяет сформировать достаточно широкое ложе для установки костного трансплантата. Между двумя соседними поперечными отростками располагается межпоперечная мембрана,— она должна оставаться интактной и будет служить ложем для костного материала, используемого для формирования костного блока.
а - Схематичное расположение таза и позвоночника, вид со стороны спины.
б - Схематичное расположение таза и рентгенологическое изображение позвоночника.
а - Рентгенограмма в боковой проекции с меткой (спинальная игла, отмечена звездочкой).
б - Поверхностные ориентиры на уровне поясничного отдела позвоночника.
в - Паравертебральные мышцы на МР-томограмме:
IL — подвздошно-реберная мышца, LO — длиннейшая мышца спины, MU — многораздельная мышца.
а - При взгляде на межпозвонковое отверстие сбоку видно,
что задняя ветвь спинномозгового нерва начинается от него непосредственно после выхода нерва из межпозвонкового отверстия.
б - Увеличенное изображение остистого отростка и пластинок дуг позвонков в том виде, как мы их видим в операционной ране.
а - Капсула дугоотростчатого сустава и окружающие ее паравертебральные мышцы.
б - Межпоперечные связки на уровне поясничного отдела позвоночника.
