Техника операции при подростковом идиопатическом сколиозе
а) Инструменты и оборудование для операции при подростковом идиопатическом сколиозе:
- Мы предпочитаем по возможности использовать для стабилизации позвоночника только педикулярные конструкции. Линейка имплантов должна включать моно- и полиаксиальные, в т.ч. редукционные, винты различных диаметров, соответствующие различным диаметрам корней дут позвонков.
- Также в наличии должна быть линейка крючков, обеспечивающих использование в качестве точек фиксации поперечных отростков, пластинок и корней дуг.
- В большинстве случаев мы используем кобальт-хромовые стержни, по возможности избегая использования стержней из нержавеющей стали, поскольку последние не обеспечивают оптимальное качество результатов лучевых методов исследования в послеоперационном периоде.
- В дополнение к местному аутокостному пластическому материалу, количество которого обычно довольно значительное, мы также нередко используем и губчатую аллокость.
- Для проведения подобных операций мы используем операционный стол Джексона, позволяющий освободить от давления переднюю брюшную стенку и тем самым уменьшить внутрибрюшное давление и объем интраоперационной кровопотери.
- В дополнение к профилактическому назначению антибиотиков мы рутинно назначаем транексамовую кислоту в качестве антифибринолитического агента. Она сначала вводится болюсно в нагрузочной дозе 50 мг/кг, а затем в виде продленной инфузии со скоростью 5 мг/кг в час до момента закрытия операционной раны. У пациентов детского возраста данная дозировка является безопасной и эффективной.
- Если ожидаемая продолжительность вмешательства составляет 4-6 часов, голову пациента мы обычно укладываем на мягкий головодержатель. При еще большей продолжительности вмешательства с тем, что освободить лицо пациента от любого давления и минимизировать тем самым риск ишемического повреждения зрительного нерва, можно использовать скобу Гарднера-Уэллса или кольцо гало-аппарата.
б) Укладка пациента:
- Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона. Под грудную клетку укладываются валики так, чтобы между подмышечными впадинами и поверхностью стола оставалось пространство шириной в ладонь. У женщин молочные железы должны находиться между этими валиками, соски должны оставаться свободными. Сразу ниже передних верхних подвздошных остей под таз также подкладывают подушки, позволяющие минимизировать риск развития парестетической мералгии. Второй валик укладывается ниже первого под бедра.
- Голени пациента укладываются на мягкие подушки. Такая укладка обеспечивает возможность разгибания нижних конечностей в тазобедренных суставах и оптимизации лордоза поясничного отдела позвоночника. Подушки укладываются так, чтобы коленные суставы были несколько согнуты, а стопы свободно висели в воздухе.
- Верхние конечности укладываются на мягкие подставки в положении «90-90°» — отведение и наружная ротация в плечевых суставах 90°. Локтевые суставы не следует сгибать более 90°, в противном случае возрастает риск развития ятрогенной нейропатии локтевого нерва.
в) Доступ для операции при подростковом идиопатическом сколиозе:
- Выполняется изогнутый разрез кожи, начинающийся от остистого отростка вышележащего по отношению к планируемому ПСУ и заканчивающийся на уровне верхнего края остистого отростка ДСУ. Мы располагаем доступ сразу медиальней верхушек остистых отростков. Это позволяет добиться более оптимального с косметической точки зрения внешнего вида послеоперационного рубца после коррекции деформации.
- С помощью элеватора Кобба и электроножа паравертебральные мышцы поднадкостнично отделяются от остистых и поперечных отростков позвонков на всех уровнях, где планируется спондилодез.
- Анестезиологическое пособие должно обеспечивать адекватную релаксацию мышц, которая в свою очередь упрощает процесс осуществления доступа и позволяет минимизировать кровопотерю.
- Минимизировать кровопотерю также позволяет управляемая гипотензия.
- Межостистые связки и капсулы дугоотростчатых суставов краниального и каудального смежных сегментов должны оставаться интактными.
- На уровне межсуставной части дуг позвонков и дугоотростчатых суставов не следует углубляться слишком вентрально, поскольку в этой зоне обычно располагаются сосуды, повреждение которых может способствовать увеличению объема интраоперационной кровопотери.
- Поперечные отростки поясничных позвонков выделяются в тех случаях, когда в качестве ДСУ выбирается L2 или нижележащие позвонки.
- Для доступа к поперечным отросткам паравертебральные мышцы мобилизуют в направлении от дугоотростчатых суставов и сосцевидных отростков латерально. После того как станут видны все поперечные отростки, для завершения доступа к позвоночнику удаляют все мягкие ткани между каждыми из двух соседних поперечных отростков,— таким образом формируется латеральный канал вдоль всего позвоночника. Если хирург попытается сформировать такой канал без предварительного освобождения поперечных отростков, может возникнуть значительное кровотечение.
- В завершении формирования доступа все задние элементы позвонков тщательно освобождаются от остатков мягких тканей с помощью костной ложки. На каждом из уровней с помощью электроножа иссекается капсула дугоотростчатых суставов. Операционная рана промывается, вновь удаляются свободные остатки мягких тканей. Позвоночник по завершении этого этапа должен выглядеть белым и чистым.
г) Остеотомии:
- На каждом из уровней с помощью 1,5 см остеотома выполняется нижняя фасетэктомия. На грудном уровне первая линия остеотомии располагается вдоль медиального края нижнего суставного отростка, выполняется она в краниальном направлении на протяжении около 5 мм. В месте перехода медиального края дугоотростчатого сустава в пластинку дуги имеется небольшая зона изгиба кортикальной пластинки (прогиб внутрь) — эта точка является ориентиром для фронтальной линии остеотомии. Последняя выполняется параллельно поперечному отростку и завершает остеотомию. Суставной отросток удаляется питуитарными кусачками и используется в последующем для костной пластики.
- На этом этапе становится виден суставной хрящ верхнего суставного отростка, — его удаляют костной ложкой. Выполняется гемостаз, дугоотростчатый сустав тампонируется марлей и резекция продолжается далее в каудальном направлении.
- Удаляются и оставляются для дальнейшей костной пластики остистые отростки позвонков.
- При частично ригидных деформациях на вершине дуги искривления мы прибегаем к спондилотомиям задней колонны (СЗК, типа Смит-Петерсена или Понте), которые выполняются симметрично относительно верхушечного позвонка.
- После резекции нижнего суставного отростка большими кусачками Лекселла резецируется остистый отросток. Фрагмент его оставляется для использования в последующем в качестве пластического материала.
- С помощью кусачек Лекселла удаляется желтая связка. На грудном уровне «безопасная зона» для работы таким крупным инструментом ограничена верхним суставным отростком. Одну из бранш кусачек Лекселла мы помещаем на верхний суставной отросток и «скусываем» его в направлении сустава до тех пор, пока не станет видна эпидуральная клетчатка.
- Для локализации пространства между эпидуральной клетчаткой и желтой связкой используется элеватор Вудсона. Поскольку пациент находится в положении на животе, спинной мозг смещается вентрально по отношению к зоне резекции. Элеватором Вудсона проходят в краниолатеральном направлении в направлении межпозвонкового отверстия.
- С помощью кусачек Керрисона № 3 и фиксируя свободной рукой тело пациента резецируют желтую связку и затем верхний суставной отросток, следуя при этом краниально и латерально от срединной линии.
- При наличии массивного верхнего суставного отростка мы удаляем его с помощью высокоскоростного бора с головчатой рабочей частью. С тем, чтобы удостовериться в полноценной резекции верхнего суставного отростка, возможно необходимо будет резецировать и перекрывающую его культю нижнего суставного отростка, в противном случае остатки суставных отростков в ходе коррекции деформации могут стать источником компрессии спинномозгового нерва.
- В завершении резекции выполняется тщательный гемостаз, для чего широко используется коллагеновая губка.
а - Внешний вид позвоночника в операционной ране после поднадкостничной мобилизации мышц от срединной линии до верхушек поперечных отростков.
б - Нижняя фасетэктомия с использованием 1,5 см остеотома.
д) Введение педикулярных винтов методом "свободной руки":
- При введении педикулярных винтов на грудном и поясничном уровне мы отдаем предпочтение технике «свободной руки».
- Выполненные на предыдущем этапе фасетэктомии обеспечивают отличную для введения винтов визуализацию верхних суставных отростков. Это является обязательным условием безопасного введения винтов.
- Для максимально увеличения репозиционных возможностей конструкции, мы предпочитаем устанавливать педикулярные винты на каждом из уровней.
- Перед введением винта на грудном уровне резецируется задняя кортикальная пластинка поперечного отростка, а на поясничном уровне медиальная часть верхнего суставного отростка. Эти манипуляции преследуют три цели:
1. Забор дополнительного объема костного материала для пластики.
2. Формирование хорошо кровоснабжаемого костного ложа с целью создания условий для формирования костного блока
3. Формирование точки входа в корень дуги — становится виден ее поперечный срез
- На каждом из уровней с помощью высокоскоростного бора формируется точка введения винта.
- Начинаем мы обычно с дистального нейтрального позвонка.
- Все точки введения можно сгруппировать следующим образом:
1. На уровнях Т1, Т2, Т3 и Т12 точки входа располагаются на уровне середины поперечного отростка и в 2 мм латеральней середины верхнего суставного отростка.
2. На уровнях Т4, Т5 и Т11 точки входа располагаются на уровне проксимальной трети поперечного отростка и в 2 мм латеральней середины верхнего суставного отростка.
3. На уровнях Тб и Т10 точки входа располагаются в месте слияния основания поперечного отростка и пластинки дуги позвонка опять же в 2 мм латеральнее середины верхнего суставного отростка.
4. На уровнях Т7, Т8 и T9 точки введения располагаются в месте слияния верхнего суставного отростка и пластинки дуги в 2 мм латеральнее верхнего суставного отростка.
- У нас существует своего рода «правило верхнего суставного отростка», согласно которому точка входа никогда не должна располагаться в области медиальной его половины, где риск перфорации медиальной стенки корня дуги особенно высок. Все точки входа должны располагаться в области латеральной половины верхних суставных отростков.
- В этой точке входа в качестве ориентира для проведения педикулярного зонда в правильном направлении служит вентральная кортикальная стенка дуги.
- На уровнях Т1-Т11 медиальная стенка корня дуги по сути является зоной слияния вентральной стенки пластинки дуги и медиального края верхнего суставного отростка. Эта плотная кортикальная пластинка может служить надежным ориентиром для проведения педикулярного зонда в тело позвонка.
- Через канал корня дуги проводится изогнутый педикулярный зонд. При погружении зонда на первые 20-30 мм его конец направляется латерально, после чего зонд разворачивается медиально и проводится в тело позвонка. В целях максимально прочной фиксации винтов в телах позвонков вместо анатомического введения, которое следует оставить для «операций спасения», мы предпочитаем их прямолинейное введение.
- Стенки сформированного педикулярным зондом канала пальпируются пуговчатым зондом. Далее этим зондом пальпируется дно канала, которое должно быть твердым, и медиальная его стенка, которая должна быть интактной. При пальпации медиальной стенки не нужно слишком сильно давить на зонд, в противном случает он может перфорировать ее и провалиться в спинномозговой канал, став причиной повреждения расположенных там образований.
- Если будет найдено повреждение латеральной стенки корня дуги, канал переформируется вновь с использованием педикулярного зонда, после чего необходимо вновь убедиться в наличии у канала твердого дна. После того как канал будет сформирован, мы вводим в него спицу Киршнера, по которой с помощью канюлированного метчика в канале формируется резьба.
- Длина сформированного канала определяется с помощью пуговчатого зонда и зажима. В области края операционной раны мы обычно пластырем фиксируем линейку, с помощью которой определяем длину винтов.
- Для формирования в канале резьбы мы предпочитаем метчики диаметром на 1 мм меньше планируемого диаметра винта.
- Перед введением винта мы еще раз пальпируем его стенки и дно пуговчатым зондом и оцениваем длину канала относительно уже установленных педикулярных винтов.
- На уровне ДСУ обычно мы используем полиаксиальные редукционные винты.
- На вершине деформации со стороны вогнутой части дуги искривления для восстановления грудного кифоза также могут использоваться полиаксиальные редукционные винты.
- Если планируется использование деротационного устройства, вдоль вершины деформации со стороны выпуклой поверхности дуги устанавливаются три моноаксиальных винта. С противоположной стороны на этих уровнях мы вводим полиаксиальные редукционные винты.
- После введения всех винтов каждый из винтов вплоть до Т6 позвонка мы «прозваниваем» стимуляционным электродом, оценивая ЭМГ-активность мышц передней брюшной стенки.
- Окончательное положение винтов оценивается, наконец, рентгенологически в прямой и боковой проекциях.
а - Формирование точки входа с помощью изогнутого педикулярного зонда.
б - Введение изогнутого педикулярного зонда в канал корня дуги.
Первые 30 мм зонд погружается так, чтобы конец зонда был направлен латерально, затем он разворачивается медиально.
в - Стенки сформированного канала пальпируют пуговчатым зондом.
а - С помощью этого же зонда определяется длина винта и целостность стенок канала после формирования в нем резьбы.
б - Введение педикулярного винта.
а - При необходимости на головки винтов могут быть фиксированы инструменты для репозиции позвоночника.
б - После введения всех винтов их, начиная от ДСУ до Т6 позвонка, «прозванивают» стимуляционным электродом.
Интраоперационные рентгенограммы после введения винтов.
При возможности выполнения интраоперационного КТ, это исследование не будет лишним.
е) Техника репозиции:
- Во многих случаях грудные дуги искривления являются гипокифотическими. В таких ситуациях первым мы устанавливаем стержень с вогнутой стороны дуги.
- Стержень моделируется таким образом, чтобы он соответствовал только желаемой степени коррекции деформации в сагиттальной плоскости.
- Стержень фиксируется к ПСУ и путем ротации — к нескольким следующим полиаксиальным винтам, где он временно фиксируется установочными гайками.
- Затем стержень путем ротации устанавливается и фиксируется в головках остальных полиаксиальных винтов, в т.ч. в периапикальных редукционных винтах и редукционном винте в ДСУ.
- Наконец стержень фиксируется в головках остальных винтов, что необходимо делать достаточно аккуратно, чтобы каждый раз к какому-либо винту изолированно не прилагалась избыточная нагрузка. Целью этих манипуляций является медленная репозиция позвонков относительно стержня. Все винты провизорно фиксируются установочными гайками.
- С помощью изгибателей стержень моделируется in situ до достижения желаемой степени коррекции во фронтальной плоскости. Такое моделирование стержня мы начинаем с вершины деформации, постепенно перемещаясь проксимально и дистально, и добиваясь на каждом уровне небольшой коррекции. При ограниченной протяженности спондилодеза не следует стремится полностью корригировать деформацию, поскольку такая коррекция ввиду наличия других, нестабилизированных дуг искривления приведет к значительному нарушению осанки пациента.
- Следующим этапом моделируется (до желаемого сагиттального профиля) и устанавливается второй стержень.
- Для восстановления нормальной кифотической установки грудного отдела позвоночника и коррекции косого расположения отдельных позвонков на отдельных уровнях выполняется осторожная компрессия и дистракция (дистракция).
- При наличии кифосколиотической деформации первым мы устанавливаем стержень с выпуклой стороны дуги искривления. Действуя стержнем как рычагом, мы одновременно добивается коррекции как кифотической, так и сколиотической деформации.
- Аналогично гипокифотическим деформациям, на следующем этапе стержень моделируется in situ. Затем устанавливается второй стержень и путем компрессии/дистракции по стержням восстанавливается баланс позвоночника.
ж) Деротационный маневр:
- Если используется деротационное устройство, мы устанавливаем его на уровне трех верхушечных винтов с выпуклой стороны дуги искривления и двух винтов (полиаксиальных редукционных), расположенных выше и ниже верхушечных редукционных винтов с вогнутой стороны дуги.
- Рычаги устройства объединяются в единую «рамку», с помощью которой к позвоночнику достаточно безопасно можно приложить значительно большие усилия.
- Первым этапом выполняется собственно деротация за счет усилия, прилагаемого с вогнутой стороны дуги.
- Одновременно с ним к вершине дуги прилагается смещающее усилие.
- Стержень с вогнутой стороны дуги, опять же отмоделированный до желаемой степени коррекции в сагиттальной плоскости, вправляется в ПСУ и ротируется таким образом, чтобы он оказался вправленным в головки нескольких проксимальных винтов, после чего он вправляется в головки дистальных винтов. Наличие на уровне вершины деформации редукционных винтов упрощает этот процесс.
- Путем последовательного вправления стержня в головки редукционных винтов и фиксации к оставшимся винтам достигается коррекция деформации.
- С помощью in situ изгибателя можно добиться еще более значительного объема коррекции. При изолированных спондилодезах на грудном уровне необходимо помнить, что остаточный объем искривления на грудном уровне должен соответствовать степени деформации поясничного отдела позвоночника.
- При установке стержня с выпуклой стороны дуги искривления смещающее усилие, направленное вниз, продолжают.
- Для дополнительной коррекции деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях при необходимости осуществляют компрессию и дистракцию на стержнях. При выполнении этих манипуляций (лордо-зирование/кифозирование) хирург должен помнить об основных принципах коррекции деформаций.
- Окончательное положение винтов и достигнутый уровень коррекции деформации оценивается рентгенологически в прямой и боковой проекциях.
- Если коррекция адекватна, с помощью отвертки и антиротационного устройства выполняется окончательное затягивание установочных гаек в головках винтов.
з) Декортикация/костная пластика:
- На всех стабилизированных уровнях с помощью высокоскоростного бора выполняется декортикация задних элементов позвонков. Также на каждом уровне выполняется декортикация дугоотростчатых суставов.
- На уровне поясничного отдела позвоночника выполняется декортикация поперечных отростков, между ними укладывается аутокость.
- Оставшаяся часть аутокости укладывается в области остистых отростков и дугоотростчатых суставов на каждом стабилизированном уровне.
- В дополнение к заготовленной аутокости можно использовать аллокость, которая также укладывается в области остистых отростков на грудном уровне и в области остистых и поперечных отростков на поясничном уровне.
а - Установка моделированного стержня в головки винтов.
б - Моделирование стержня in situ.
в - Компрессия и дистракция на стержнях для восстановления баланса позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.
г - Установка деротационного устройства на головки периапикальных винтов.
д - Установка и затягивание последних установочных гаек.
и) Закрытие операционной раны:
- В операционную рану и по ее краям в виде порошка вводится 1 грамм ванкомицина.
- В глубокие отделы раны устанавливается дренаж.
- Фасция ушивается узловыми швами с использованием плетеного рассасывающегося шовного материала.
- Эпифасциальное пространство также дренируется.
- Подкожная клетчатка ушивается узловыми швами с использованием плетеного рассасывающегося шовного материала.
- Кожа ушивается непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом.
- Края раны дополнительно фиксируются полосками Стери-стрип, после чего рана закрывается стерильной повязкой.
- Нейромониторинг продолжается вплоть до окончания ушивания раны, поскольку в ряде случаев неврологический дефицит может проявить себя не сразу.
- Пациента поворачивают на спину и перекладывают на кровать. Перед тем как расстерилизовать инструментарий и снять с себя маску, обязательно проведите тест с пробуждением пациента. На этом же этапе выполняется полноразмерная рентгенография позвоночника.
- При удовлетворительных результатах теста с пробуждением и положительных данных рентегенографии пациента экстубируют и хирургическая бригада размывается.
к) Послеоперационное ведение:
- Большинству пациентов назначается пациент-контролируемая анальгезия, с которой они постепенно переводятся на пероральный прием анальгетиков.
- До восстановления функции кишечника пациентам не разрешается принимать пищу, за исключением ледяных чипсов. По мере восстановления функции кишечника, что проявляется отхождением газов, пациенту разрешают принимать легкоусвояемую пищу и постепенно переводят на обычное питание.
- Всех пациентов начинают активизировать через сутки после операции, тогда же начинается физиотерапия. Через сутки после операции пациент должен как минимум присаживаться на стул. На определенном этапе, когда пациент встанет, мы оцениваем симметрию плечевых суставов. Здесь следует заметить, что некоторая асимметрия надплечий наблюдается не так уж и редко, однако она корригируется в течение последующего периода наблюдения за пациентами.
- Мы считаем необходимым оставлять дренажи до того момента, пока объем отделяемого по ним не составит 30 мл за 8 часов. Обычно это происходит на третьи сутки после операции. Первая перевязка выполняется также в тот день, когда удаляются дренажи. Если линия швов сухая и чистая, повязкой мы ее не закрываем. Полоски Стери-стрип по необходимости меняются на новые.
- Перед выпиской пациента из стационара выполняется полноразмерная рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях.
- Пациента осматривают в динамике через шесть недель, три месяца, шесть месяцев и один год после операции.
Физическая нагрузка ограничивается по меньшей мере в течение 6 месяцев после операции, запрещаются занятия соревновательными видами спорта.
- Пациенты могут предъявлять жалобы на дискомфортные и болевые ощущения в области установленных имплантов, однако подобное наблюдается достаточно редко. Мы предпочитаем не удалять импланты и не рекомендуем этого делать, за исключением разве что случаев, когда других вариантов избавления от болезненных ощущений не существует и подтверждена причинно-следственная связь между ощущениями пациента и конкретным компонентом конструкции (например, с помощью локальной инфильтрации болевой зоны лидокаином).
Если встает вопрос об удалении конструкций, то удалению подлежит только причинный компонент конструкции.
