Классификация подросткового идиопатического сколиоза по Lenke (ПИС)
Классификация подросткового идиопатического сколиоза (ПИС) Lenke — это трехступенчатая классификационная система, позволяющая выбрать наиболее оптимальный способ хирургической коррекции деформации. Классификация представляет собой числовую шкалу, которая описывает различные типы деформаций в зависимости от их уровня (проксимальный грудной (РТ), основной грудной (МТ) и грудопоясничный/поясничный (TL/L)), а также фронтальный баланс поясничного отдела позвоночника (А/В/С) и сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника (-/N/+).
Комбинация классификационных критериев (например, «1BN») позволяет выбрать наиболее оптимальные уровни, на которых следует выполнять спондилодез.
Классификация деформаций во фронтальной плоскости основывается на измерении значений угла Кобба по рентгенограммам в положении стоя вертикально и в положении бокового наклона. Дуга, характеризующаяся наибольшим значением угла Кобба, считается большой дугой искривления. Малые дуги, в свою очередь, могут быть структуральными и не структуральными: дуги, величина которых при боковом сгибании остается в пределах 25° и выше, считаются структуральными, если при боковом сгибании величина дуги уменьшается до значений менее 25°, то такая дуга считается неструктуральной. Сагиттальный профиль дуги тоже определяет принадлежность ее к структуральной или неструктуральной.
Так, гиперкифоз на уровне РТ-дуги (сагиттальный угол Кобба на уровне Т2-Т5 ≥ 20°) и/или избыточный кифоз переходной грудопоясничной зоны (T10-L2, ≥ 20°) определяют принадлежность этих дуг к структуральным вне зависимости от их поведения при боковом сгибании позвоночника.
Фронтальный модификатор поясничного отдела позвоночника определяется положением верхушечного позвонка поясничной дуги искривления относительно центральной крестцовой вертикальной линии (CSVL). CSVL строится параллельно краю рентгенограммы и перпендикулярно полу через центр S1 позвонка. Если эта линия проецируется между корнями дуг верхушечного позвонка, деформации присваивается модификатор «А». Если проекция корня дуги верхушечного позвонка с вогнутой стороны деформации касается CSVL, присваивается модификатор «В». Если корень дуги верхушечного позвонка проецируется латеральней CSVL, деформации присваивается модификатор «С».
Модификатор сагиттального профиля определяется величиной кифоза Т5-Т12 сегментов. Нормальные значения кифоза на этом уровне составляют +10-(+40)°. При значениях 10° и менее присваивается модификатор «-» (минус). При значениях 40° и более присваивается модификатор «+» (плюс). Значения, лежащие в пределах 10-40°, соответствуют модификатору «N». Типы искривления (от 1 до 6) вместе с двумя описанными модификаторами и определяют класс деформации.
Большая дуга искривления всегда включается в спондилодез. Решение о включении в спондилодез малых дуг зависит от того, структуральные они или нет, и от клинических особенностей деформации (например, зрелость костной системы, поясничный горб, смещение туловища относительно таза). Таким образом, данная классификационная система служит руководством для хирурга, позволяющим определить, на каких уровнях необходимо выполнять спондилодез при каждой конкретной деформации.
Ключевые рентгенологические параметры дуги искривления.
Замыкающие позвонки (EV - end vertebrae) — это краниальный и каудальный позвонки, ограничивающие дугу искривления и образующие угол Кобба.
Замыкательные пластинки этих позвонков характеризуются максимальным наклоном по отношению к горизонтальной плоскости.
Нейтральный позвонок (NV) — это уровень с минимально выраженной ротацией, положение остистого отростка этого позвонка максимально приближено к центральному по отношению к корням его дуги на рентгенограмме.
Стабильный позвонок (SV)—это позвонок, который делится пополам вертикальной линией, проведенной через середину крестца.
Классификация Lenke.
CSVL — центральная крестцовая вертикальная линия; SRS — Общество изучения сколиоза.
а) Тип 1 по Lenke. РТ и TL/L дуги искривления при данном типе деформации являются неструктуральными. Поэтому рекомендуется спондилодез на уровне МТ дуги. Проксимальными стабилизируемыми уровнями (ПСУ) обычно являются Т2, Т3 или Т4. Определить ПСУ можно за счет восстановления симметричного положения надплечий. Дистальный стабилизируемый уровень (ДСУ) обычно выбирается ниже каудального замыкающего позвонка (КЗП). Обычно это позвонок, проекция которого на предоперационной рентгенограмме в положении стоя касается CSVL. При наличии модификатора «В» мы рекомендуем оставлять ДСУ в положении некоторого наклона, что обеспечивает гармоничное его сочленение с лежащей ниже него нестабилизированной поясничной дугой искривления. Лечение деформаций, характеризующихся наличием модификатора «С» остается пока предметом споров.
В условиях отсутствия выраженного кифоза грудопоясничного перехода мы обычно прибегаем к изолированному спондилодезу на грудном уровне, оставляя опять же ДСУ в положении некоторого наклона для гармоничного сочленения блокированного грудного отдела позвоночника с неблокированным поясничным. Если на уровне грудопоясничного перхода имеет место кифотическая деформация, с тем, чтобы минимизировать риск формирования кифотической деформации дистальных смежных сегментов (КДСС), спондилодез должен быть выполнен на уровне обеих дуг — МТ и TL/L. В ходе коррекции деформации используются самые различные технические приемы: рычажный метод, моделирование стержня in situ, компрессия/дистракция и ручная коррекция положения позвоночного столба для устранения ротационной деформации.
б) Тип 2 по Lenke. При наличии структуральной РТ-дути внимание следует уделить симметричности положения плечевых суставов. Основной задачей при выборе ПСУ является обеспечение или сохранение симметрии плечевых суставов. В большинстве случаев вершина РТ-дуги обращена влево, левое надплечье, соответственно, выше правого. В подобном случае ПСУ является Т2, а коррекция РТ-дуги приведет к низведению левого плечевого сустава. Выбор ДСУ основывается на тех же принципах, что и при коррекции деформаций 1 типа.
в) Тип 3 по Lenke. Данный тип деформации характеризуется наличием большой МТ-дуги искривления и структуральной TL/L-дуги. Как и при вышеописанных деформациях, выбор ПСУ зависит главным образом от симметрии плечевых суставов до операции. ДСУ зачастую являются замыкающие и стабильные позвонки, причем этом два разных уровня. В подобных случаях замыкающий позвонок выбирается непосредственно во время коррекции. При некоторых деформациях типа 3С, однако, спондилодез может быть ограничен только МТ-дугой, а TL/L-дуга оставляется интактной ввиду достижения удовлетворительной коррекции. Выбор подходящих для такой коррекции деформаций основывается на сравнении значений углов Кобба, степени смещения верхушечного позвонка (СВП), ротации верхушечного позвонка (РВИ) и оценке относительной мобильности дуг искривления.
Соотношение более 1,2 в пользу МТ-дуги считается хорошим прогностическим признаком в отношении эффективности изолированного спондилодеза на грудном уровне. Отдельное внимание следует обратить на сагиттальной профиль TL/L-дуги: кифоз на уровне грудопоясничного перехода при наличии описанного выше соотношения является противопоказанием к изолированному спондилодезу на грудном уровне из-за высокого риска развития КДСС.
г) Тип 4 по Lenke. Случаи, когда имеются три структуральные дуги искривления — РТ, МТ и TL/L,— встречаются достаточно редко. В таких случаях обычно необходим спондилодез на уровне всех трех дуг, ПСУ (Т2 или Т3) выбирается в соответствии с симметрией плечевых суставов, как и при других типах деформаций. ДСУ обычно являются L3 или L4 позвонки, в зависимости от того, какой из этих позвонков является стабильным, а какой замыкающим.
д) Тип 5 по Lenke. Если пациента устраивает его внешний вид и положение надплечий друг относительно друга, то при данном типе искривления достаточно будет спондилодеза на уровне структуральной TL/L дуги искривления, поскольку после коррекции левое надплечье обычно несколько приподымается. Как и при изолированном спондилодезе на грудном уровне при ЗС типе искривления, аналогичное соотношение (более 1,2) в пользу TL/L дуги является хорошим прогностическим признаком эффективности изолированного спондилодеза на уровне TL/L дуги.
ПСУ обычно является краниальный замыкающий позвонок TL/L дуги, а ДСУ — каудальный замыкающий или следующий за ним позвонок.
е) Тип 6 по Lenke. Этот тип искривления аналогичен типу 3, с тем лишь уточнением, что TL/L дуга является большой структуральной, а МТ — малой структуральной. Обычно рекомендуется выполнять спондилодез на уровне обеих структуральных дуг. Выбор ПСУ опять же основывается на симметрии плечевых суставов, обычно это Т3 или Т4. ДСУ — это стабильный позвонок, L3 или L4. Изолированный спондилодез на поясничном уровне также возможен при наличии благоприятного соотношения углов Кобба, СВП и РВП более 1,2, как и 5 типе искривления позвоночника.
Шесть типов дуг искривления, согласно классификации Lenke.
Тип 1: основная грудная;
Тип 2: проксимальная грудная и основная грудная;
Тип 3: основная грудная и грудопоясничная;
Тип 4: проксимальная грудная, основная грудная и грудопоясничная;
Тип 5: грудопоясничная;
Тип 6: основная грудная и грудопоясничная (большая).
Рентгенограмма в положении бокового сгибания при 1CN типе искривления по Lenke.
Проксимальная грудная (РТ) и грудопоясничная/поясничная (TL/L) дуги уменьшаются до значений менее 25° при наклоне тела в сторону искривления.
Определение фронтального модификатора для грудопоясничной/поясничной (TL/L) дуги искривления:
А. Вершина TL/L дуги искривления пересекается с центральной крестцовой вертикальной линией (CSVL).
Б. Корень дуги верхушечного позвонка касается CSVL.
В. Верхушечный позвонок располагается в стороне от CSVL.
Определение сагиттального модификатора грудного отдела позвоночника (Т5-Т12):
(-): менее 10°;
(N): от 10 до 40°;
(+): более 40°.
Предоперационные рентгенограммы,
выполненные в положении стоя и в положении бокового сгибания,
при типе 1BN искривления позвоночника.
Предоперационные и послеоперационные рентгенограммы при типе 1BN искривления позвоночника.
Предоперационные рентгенограммы в положении стоя и в положении бокового сгибания при типе 3CN искривления позвоночника,
внешний вид пациента и послеоперационные рентгенограммы.
Предоперационные рентгенограммы в положении стоя
и в положении бокового сгибания при типе 5С —
искривления позвоночника, внешний вид пациента и послеоперационные рентгенограммы.
