Системы оценки Tokuhashi, Tomita, SINS, LMNOP прогноза лечения опухоли позвоночника
Лечение пациентов с вторичными метастатическими опухолями позвоночника требует мультидисциплинарного подхода с участием онколога, радиолога, спинального хирурга, специалистов по реабилитации при непосредственном участии самого пациента и членов его семьи. Варианты лечения включают химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение и комбинацию всех этих методов.
Patchell с соавт. показали, что прямая декомпрессия в сочетании с послеоперационной лучевой терапией у пациентов с метастатическим поражением позвоночника и сдавлением спинного мозга более эффективна по сравнению с одной только лучевой терапией. 101 пациента авторы случайным образом разделили на две группы, в одной из которых пациентам выполнялось хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией, а в другой — только лучевая терапия.
Пациенты, которым проводилось хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, не только восстановили способность к самостоятельному передвижению (62% против 19% пациентов, которые получали только лучевую терапию, Р — 0,01), но сохранили эту способность на протяжении более длительного периода времени (в среднем 122 дня по сравнению с 13 днями, Р=0,03). Лучевую терапию не следует начинать в течении трех недель после операции, т.е. до момента полного заживления операционной раны, а также чтобы максимально отсрочить нежелательное влияние радиации на процессы формирования костного блока.
В большинстве случаев метастатических поражений позвоночника цель лечения — паллиативная помощь пациентам, заключающаяся в купировании болевого синдрома, сохранении функции нервных образований и механической стабилизации позвоночника. У пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом декомпрессия нервных образований должна выполняться как можно раньше. Если планируется более обширное хирургическое вмешательство, ожидаемая продолжительность жизни пациента должна составлять по меньшей мере 3-6 месяцев.
Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения разработан целый ряд различных оценочных шкал, учитывающих в т.ч. и прогноз заболевания. Это классификация Херрингтона, модифицированная шкала Bauer, оценочная система Tomita, модифицированная оценочная система Tokuhashi, шкалы Sioutos, Van der Linden и система «LMNOP». В нашем учреждении мы чаще всего используем оценочные системы Tokuhashi и Tomita.
Система Tokuhashi — это предоперационная прогностическая оценочная система, учитывающая шесть прогностических факторов:
1) общее состояние пациента,
2) число внепозвоночных костных метастазов,
3) число позвоночных метастазов,
4) метастазы в крупные внутренние органы,
5) первичный очаг опухоли и
6) неврологический дефицит.
Для каждого из факторов число баллов варьирует от 0 до 2. Ожидаемая продолжительность жизни коррелирует с показателями данной шкалы следующим образом: при показателях от 0 до 8 ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 6 месяцев, от 9 до 11-6 месяцев и более, от 12 до 15 — год и более. На основе этой шкалы рекомендуется следующая тактика лечения: 0-8 баллов — консервативное лечение (только лучевая терапия), 9-11 баллов — паллиативное хирургическое лечение (декомпрессия и стабилизация либо без стабилизации), 12-15 — радикальная операция со стабилизацией.
Tomita с соавт. разработали оценочную систему, учитывающую стадию развития первичной опухоли и связанных с ней метастазов, как костных, так и локализующихся в других органах/ В отличие от системы Tokuhashi, в данной системе чем ниже показатель, тем более агрессивное лечение рекомендуется: 2-3 — цель лечения — продление жизни и радикальная или практически радикальная резекция опухоли, 4-5 — максимально возможное продление жизни, практически радикальная или внутриочаговая резекция опухоли, 6-7 — улучшение качества жизни и паллиативная операция, 8-10 — терминальная стадия опухолевого процесса, поддерживающая и симптоматическая терапия.
У 67 пациентов, леченных авторами в соответствии с предложенной схемой, средняя выживаемость составила, соответственно, 38,2, 21,5, 10,1 и 5,3 месяца.
Все эти оценочные системы, однако, не лишены недостатков. Они по большому счету никак не касаются типа необходимого хирургического вмешательства.
Fisher с соавт. разработали систему оценки нестабильности позвоночника при новообразованиях (Spine Instability Neoplastic Scoring, сокр. SINS), которая помогает хирургам оценить механическую стабильность позвоночника, и рекомендовали пользоваться этой системой, принимая при этом во внимание и другие факторы, как то неврологическая симптоматика, распространенность процесса, прогноз, общее состояние пациента, онкологический подтип опухоли и ее радиочувствительность.
Paton с соавт. при принятии решения у конкретного пациента предложили использовать систему «LMNOP». Данная мнемоническая аббревиатура впервые была описана Bilsky и Smith в 2006 году. Система LMNOP по сравнению с другими включает в себя больше факторов, касающихся метастатического поражения позвоночника: локализацию и число пораженных уровней (location/levels — L), механическую нестабильность (mechanical — М), неврологическую симптоматику (neurology—N), характер опухоли (oncology—О) и состояние пациента, прогноз и предшествующее лечение (patient, prognosis, prior therapy—P).
Данная система не является алгоритмом лечения, однако она может служить хорошим напоминанием хирургам о том, что рекомендовать пациентам хирургическое лечение метастатического поражения позвоночника можно только с учетом всех связанных с этим факторов. Специальным методам хирургического лечения онкологичеких заболеваний позвоночника посвящены отдельные статья на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
Резекция опухоли, межтеловой спондилодез кейджем и задняя стабилизация по поводу опухоли Т7,
оцененной по системе Tokuhashi выше 13.
Рентгенограммы в боковой (слева) и прямой (справа) проекциях после корпорэктомии Т7 и стабилизации грудного отдела позвоночника.
