Метастаз опухоли в позвоночник - клиника, диагностика
Согласно прогнозам Американского общества изучения рака, только в 2011 году в США будет выявлено 1,6 миллиона новых случаев заболевания раком и примерно треть этих пациентов в том же году погибнут от этого заболевания. Отдаленные метастазы к моменту смерти находят примерно у 70% больных раком, и позвоночник здесь среди других отделов скелета является наиболее частой локализацией таких метастазов (50-75%).
Из всех случаев метастатического поражения позвоночника 5-10% проявляют себя клинически. Наиболее частыми первичными источниками метастатического поражения позвоночника являются злокачественные новообразования молочных желез, предстательной железы и легких, метастазирующие в позвоночник, соответственно, в 16,5%, 15,6% и 9,2% случаев. Большинство позвоночных метастазов локализуются в грудных и поясничных позвонках (90%).
Первичный очаг опухоли может поражать позвоночник за счет прямой инвазии, распространения с током спинномозговой жидкости и путем гематогенной диссеминации через систему артерий, вен или сплетение Бетсона.
а) Симптомы и клиника метастазов опухоли в позвоночник. Наиболее частым первичным симптомом метастатического поражения позвоночника является боль, которая может носить биологический и/или механический характер. Биологическая боль — это боль, связанная непосредственно с опухолью, обычно она тупая, постоянная, усиливается в связи с замедлением венозного кровотока в ночное время, а изменение положения тела или вида физической активности обычно не влияет на характер болевого синдрома.
Механическая боль возникает вследствие каких-либо структурных изменений позвоночника, которые приводят к развитию болевого синдрома при определенных видах движений. В положении стоя, при кашле или любых видах физической нагрузки такая боль усиливается. Нередко пациенты могут достаточно точно локализовать уровень болевого синдрома.
Неврологическая симптоматика появляется при компрессии нервных образований. В зависимости от распространенности патологического процесса может иметь место радикулопатия и/или миелопатия (слабость мышц, чувствительные расстройства, дисфункция автономной нервной системы).
Сагиттальный (слева) и аксиальный (справа) КТ-срезы с признаками остеолитического образования Т7 позвонка (аденокарцинома),
поражающего тело и задние элементы позвонка.
б) Обследование при метастазах опухоли в позвоночник. Осмотр пациента должен включать в себя тщательный сбор анамнеза заболевания, клиническое обследование и все необходимые лабораторные анализы. Для оценки неврологического статуса предложен целый ряд оценочных систем: шкала Frankel, шкала Американской ассоциации спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокр. ASIA) и шкала градации физической активности пациента Восточной объединенной онкологической группы (Eastern Cooperative Oncology Group, сокр. ECOG).
Все эти шкалы обеспечивают возможность свободного общения врачей различных специальностей относительно оценки текущего клинического состояния пациента.
Лучевая диагностика должна включать рентгенографию позвоночника в положении сгибания и разгибания, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника. Стандартные рентгенограммы позволяют выявить очаги деструкции позвонков, оценить ось позвоночника, а также локализовать очаг поражения. Однако прежде чем очаг деструкции станет виден на рентгенограмме, должно разрушиться примерно 30-60% костной массы позвонка. Рентгенограммы в положении сгибания и разгибания позволяют выявить патологическую подвижность позвонков.
КТ позволяет еще более точно оценить целостность позвонков и распространенность костного поражения, а МРТ — объем мягкотканного компонента опухоли и признаки компрессии нервных образований. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и сцинтиграфия скелета с изотопом технеция позволяют установить неопластический характер образования, а также выявить другие метастатические поражения. При подозрении на сосудистый характер образования для лучшей его характеристики и оценки возможности предоперационной эмболизации может быть показана ангиография. Пациентам, которым ранее уже выполнялась стабилизация позвоночника теми или иными металлоконструкциями, или при наличии противопоказаний к МРТ для оценки степени компрессии нервных образований может быть показана КТ-миелография.
Если на начальном этапе обследования пациенту выполнялась биопсия опухоли, а целью предстоящего вмешательства является радикальное удаление опухоли, операция должна включать в том числе и удаление биопсийного тракта в мягких тканях.
Сагиттальный МР-скан в режиме Т1, сагиттальные МР-сканы
в режиме Т1 и Т2 с контрастированием и аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастированием — то же самое образование,
что и на рисунке выше с КТ: виден мягкотканный компонент опухоли, являющийся причиной сдавления спинного мозга.
