Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника
Первичные опухоли спинного мозга встречаются достаточно редко, составляя лишь 2-4% всех первичных опухолей центральной нервной системы. Опухоли позвоночника обычно разделяют в зависимости от их локализации на три группы: экстрадуральные, интрадуральные экстрамедуллярные и интрамедуллярные. Выбор хирургического доступа к интрадуральным образованиям основывается в первую очередь на двух факторах: локализации образования и его интра- или экстрамедуллярного расположения. Обзор наиболее распространенных у взрослых интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей позвоночника приведен, соответственно, в таблицах ниже.
Современные методы лучевой диагностики — магнитно-резонансная томография и КТ-миелография — эффективно позволяют дифференцировать интра- и экстрамедуллярные опухоли. Интрамедуллярные образования обычно можно резецировать из заднего или задненаружного доступов, тогда как интрадуральные экстрамедуллярные образования могут потребовать использования переднего, переднебокового, бокового, заднебокового или заднего доступов.
В данной статье мы рассмотрим наиболее часто используемые открытые доступы для резекции интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей. В современной литературе существует ряд публикаций, посвященных резекции этих типов опухолей с использованием малоинвазивных хирургических доступов. Однако пока хирург полностью не овладеет этими методиками, мы рекомендуем пользоваться традиционными открытыми доступами.
а) Показания для операции при интрадуральной опухоли позвоночника:
- Неврологический дефицит.
- Гистологическая верификация опухоли.
- Рецидив опухоли.
б) Относительные противопоказания:
- Отсутствие неврологического дефицита.
- Дискразии форменных элементов крови и факторов свертывания.
- Множественная сопутствующая патология.
- Неблагоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни менее 3-6 месяцев).
в) Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника:
1. Оснащение:
- Фиксатор Мейфилд для задних доступов (при вмешательствах на шейном и верхнегрудном отделе)
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Флюороскоп.
- Операционный микроскоп, обеспечивающий высокую степень увеличения и освещения.
- Система самофиксирующихся ретракторов (мозжечковый ретрактор, модульный ретрактор или система трубчатых диляторов и ретракторов для малоинвазивных вмешательств).
- Электронож (моно- и биполярный).
- Гемостатические средства (костный воск, Gelfoam, Surgifoam и/или FloSeal).
- Кусачки Керрисона, питуитарные кусачки и микроложки различных размеров.
- Высокоскоростной бор с рабочими частями типа «спичечная головка» или «бриллиант».
- Различные типы шовного материала.
- Система нейрофизиологического мониторинга (для регистрации соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов (ССВП и МВП), электромиелограммы (ЭМГ) и функции сфинктера прямой кишки).
- Высокие дозы глюкокортикоидов в начале операции или непосредственно перед ней.
- Антибиотикопрофилактика.
2. Укладка пациента:
- При операциях из заднего или задненаружного доступа пациента укладывают в положение на животе, для предотвращения смещения тела в ходе операции при ротации стола пациента фиксируют к столу ремнями.
- При операциях из бокового или переднебокового доступа пациента укладывают в положение на боку
- При операциях из переднего доступа пациента укладывают в положение на спине.
- Под все костные выступы и участки тела пациента, подвергающиеся давлению, необходимо подложить мягкие подушки.
МР-картина интрадурального экстрамедуллярного гомогенно накапливающего контраст образования, что соответствует шванноме
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т2 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).
3. Доступ:
- С помощью флюороскопии или рентгенографии промаркируйте зону планируемого доступа.
- Для большей свободы доступа или герметичного восстановления целостности дурального мешка по окончании операции доступ должен быть несколько шире границ образования.
- При открытых вмешательствах из заднего доступа паравертебральные мышцы мобилизуют во избежание избыточной травматизации и кровоточивости поднадкостнично с помощью электроножа или элеватора Кобба с марлевой салфеткой.
- Если вы плохо знаете передние или переднебоковые доступы, имеет смысл пригласить на этап доступа хирурга смежной специальности — общего или кардиоторакального хирурга.
- Задачей доступа является достаточно широкая резекция в т.ч. костных элементов позвонков, однако выполняемые ляминэктомии, спондилоэктомии и резекции ребер по возможности не должны приводить к дестабилизации позвоночного столба.
- В связи с тракцией спинного мозга при изменении положении тела интрамедуллярные опухоли грудопоясничного отдела в положении на животе будут располагаться примерно на 1 см краниальней по сравнению с положением на спине, тогда как все предоперационные обследования выполняются, как правило, на спине.
а - Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, поднадкостничная мобилизация паравертебральных мышц.
б - Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, обнажен дуральный мешок.
4. Вскрытие дурального мешка. Следующие этапы операции выполняются с использованием операционного микроскопа. Перед вскрытием дурального мешка необходимо добиться адекватного гемостаза, что позволит избежать в послеоперационном периоде проблем, связанных с попаданием крови в субарахноидальное пространство, а также обеспечит хорошую визуализацию непосредственно во время операции. Более точно локализовать опухоль в режиме реального времени позволяет интраоперационное ультразвуковое исследование.
После того как будет локализована опухоль и обеспечен хороший гемостаз, по обе стороны планируемого разреза твердой мозговой оболочки для предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство укладываются влажные марлевые салфетки. Анестезиолог должен быть предупрежден о предстоящем вскрытии дурального мешка и должен быть готов к возможной быстрой потере значительного объема спинномозговой жидкости (СМЖ). Твердую мозговую оболочку удерживают с помощью микропинцета и рассекают по средней линии скальпелем № 15, оставляя интактной при этом паутинную оболочку спинного мозга.
Затем в разрез твердой мозговой оболочки между ней и паутинной оболочкой вводится диссектор Вудсона и твердая мозговая оболочка далее рассекается скальпелем на необходимом протяжении, если необходим доступ к большей степени к боковым отделам субдурального пространства, разрез дурального мешка может быть расширен поперечно в направлении корешков с образованием Т-образного доступа. Также с этой целью можно ротировать в ту или иную сторону операционный стол. Для удержания краев разреза твердой мозговой оболочки в раскрытом состоянии и предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство на края разреза мы накладываем несколько швов из плетеного нейлона №4-0. С помощью этих швов края разреза дурального мешка фиксируются к паравертебральным мышцам или простыням, либо они захватываются зажимами, которые свободно свисают по обе стороны операционного доступа. Наконец выполняется разрез паутинной оболочки. Выполняемый в ходе операции нейрофизиологический мониторинг позволяет более точно идентифицировать те или иные нервные образования, а также документировать функцию спинного мозга во время операции в судебно-медицинских целях.
а - Задний доступ к шванноме на уровне T10-Т11.
По рассечении дурального мешка виден смещенный кзади за счет расположенного кпереди от него объемного образования и распластанный на этом образовании спинной мозг.
б - Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11.
Для отделения рабочей зоны и демаркации опухоли от спинного мозга использованы влажные марлевые салфетки.
Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11.
Уменьшение объема образования «изнутри» с помощью ультразвукового хирургического аспиратора Cavitron (ValleyLab, Boulder, СО)
и ее извлечение из спинномозгового канала при минимальной ретракции спинного мозга.
Удаление эпиндимомы С3 из заднего доступа.
Срединная миелотомия с помощью скальпеля № 11 (слева) и разведение краев разреза спинного мозга с помощью диссекторов Ротона (справа).
5. Доступ к интрадуральным экстрамедуллярным опухолям. Границы интрадурального экстрамедуллярного образования с целью минимизации прямого давления и каких-либо манипуляций со спинным мозгом определяют с помощью микроинструментов, например, из набора Ротона. Каудальней конуса спинного мозга корешки для улучшения визуализации образования можно аккуратно смещать в ту или иную сторону. Для демаркации границ опухоли и отделения ее от спинного мозга используют влажные марлевые салфетки. На этом этапе может быть выполнена биопсия образования со срочным гистологическим исследованием. При нейрофибромах и шванномах выполняется электростимуляция пораженного корешка, которая позволяет определить, какая часть опухоли может быть безопасно удалена.
В ходе резекции опухоли следует избегать любой травматизации нервных образований, которая при интраоперационной стимуляции приводит к появлению двигательной активности в соответствующих группах мышц или сфинктере прямой кишки. При образованиях, располагающихся дистальней конуса спинного мозга или спаянных с терминальной нитью для предотвращения ретракции опухоли в проксимальном направлении сначала рекомендуется отсечь ее проксимальный конец. Если все зоны фиксации опухоли хорошо видны и могут быть достаточно легко разделены, то опухоль удаляется «кускованием» с помощью биопсийного зажима либо единым фрагментом. Ввиду ограниченности рабочего пространства во избежание различных манипуляций со спинным мозгом предпочтительно удаление опухоли ее кускованием. Также с этой целью и с целью уменьшения объема опухоли «изнутри» может использоваться ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron (CUSA). Биполярным коагулятором во избежание термического повреждения спинного мозга следует пользоваться на самой минимальной мощности.
При менингиомах для широкой и радикальной резекции опухоли необходимо обнажить весь пораженный участок твердой мозговой оболочки. Для достижения оптимального долгосрочного результата при менингиомах 2 степени и выше по классификации ВОЗ необходима широкая радикальная резекция опухоли. При менингиомах 1 степени частота рецидивов опухоли достаточно невелика, поэтому широкая радикальная резекция здесь уже не так важна.
6. Доступ к интрамедуллярным опухолям. Резекция интрамедуллярных опухолей выполняется практически исключительно с использованием заднего доступа. Начальные этапы доступа в точности такие же, как описано выше для интрадуральных экстрамедуллярных опухолей. Под операционным микроскопрм твердая мозговая оболочка рассекается срединным разрезом по всей протяженности образования. Если планируется только биопсия опухоли, доступ можно ограничить. Образование может быть и не видно со стороны наружной поверхности спинного мозга, поэтому место и протяженность доступа следует планировать на основе данных предоперационного обследования. Для интраоперационной локализации образования и планирования протяженности миелотомии может быть эффективно ультразвуковое исследование. Доступ к расположенным срединно образованиям осуществляется посредством срединной миелотомии, к расположенным эксцентрично образованиям — также посредством срединной миелотомии либо в области входа в спинной мозг дорзального корешка. Следует помнить, что задняя срединная борозда спинного мозга, используемая для срединной миелотомии, на фоне отека спинного мозга далеко не всегда может быть легко идентифицирована. В подобных случаях поверхностные сосуды спинного мозга также не могут служить надежными ориентирами, позволяющими локализовать центральную зону между двумя точками входа в спинной мозг дорзальных его корешков.
Миелотомия выполняется либо скальпелем № 11 либо с помощью диоксид-углеродного лазера. На этом этапе может регистрироваться «провал» ССВП. Дальнейшие этапы вмешательства определяются задачами операции — будь это просто биопсия, удаление избыточного объема или радикальная резекция опухоли. Опухоли, характеризующиеся диффузным инфильтративным ростом, например, астроцитомы, невозможно резецировать безопасно, тогда как более экспансивно растущие образования, например, эпендимомы, могут быть доступны радикальной резекции. Перед тем, как приступить к резекции образования, для создания безопасного рабочего пространства необходимо добиться внутренней декомпрессии образования. Достигается это с помощью микродиссекторов, биполярного коагулятора и/или CUSA. Мы не рекомендуем пользоваться с этой целью электроножом ввиду высокой вероятности повреждения нервных проводников за счет рассеивания электрических импульсов.
Ключевым моментом безопасной резекции интрадуральной опухоли является определение рабочей зоны между тканью опухоли и окружающей нормальной тканью спинного мозга. Зона эта формируется постепенно за счет аккуратного разведения краев разреза спинного мозга с помощью микродиссекторов и микропинцетов. Если граница между тканью опухоли и нормальным веществом спинного мозга хорошо видна, однако опухоль плотно спаяна с окружающей тканью, резецировать патологическую ткань начинают от центра опухоли, целью в таком случае будет максимально радикальная резекция. В течение всей операции необходимо следить, чтобы к краям разреза спинного мозга не прилагалось слишком избыточное прямое или непрямое тракционное усилие, также не следует тянуть за фрагменты опухоли, если они интимно спаяны с окружающим веществом спинного мозга. После завершения основного этапа операции мягкая мозговая оболочка ушивается отдельными узловыми швами с использованием нерассасывающегося монофиламентного или подобного ему шовного материала № 8-0.
7. Гемостаз. При вмешательствах в интрадуральном пространстве гемостаз достигается несколькими способами. На кровоточащие нервные образования можно уложить влажные марлевые салфетки или губку Surgifoam и оставить их на несколько секунд или минут — нередко только одного этого уже бывает достаточно. Также кровоточащие ткани можно укрыть рассасывающейся желатиновой губкой, пропитанной физиологическим раствором или раствором рекомбинантного человеческого тромбина. Только когда такие «консервативные» мероприятия оказываются неэффективными, нейрохирург может прибегнуть к агрессивным мерам — использованию коагулятора. Пользоваться монополярным электродом мы не рекомендуем, использование биполярного коагулятора позволяет минимизировать рассеивание токов из рабочей зоны и тем самым свести к минимуму нежелательное повреждение окружающих нервных волокон. Для ограничения рассевания тепла из зоны коагуляции необходимо постоянно орошать эту зону физиологическим раствором.
8. Закрытие операционной раны. По завершении удаления опухоли зона резекции осматривается на предмет возможных остатков образования или источников кровотечения. Остатки крови с целью минимизации риска развития в послеоперационном периоде менингита необходимо отмыть путем обильного орошения теплым физиологическим раствором. Объем выполненной резекции опухоли можно оценить с помощью ультразвукового исследования.
Швы, фиксирующие края разреза дурального мешка, удаляются и дуральный мешок ушивается отдельными узловыми или непрерывным швом. С этой целью можно использовать плетеный (нейлон 4-0) или монофиламентный (нейлон или гортекс 5-0 или 6-0) шовный материал. При малоинвазивных вмешательствах разрез дурального мешка может быть восстановлен с использованием нитиноловых U-клипс (Medtronic, Minneapolis, MN). При менингиомах для закрытия дефекта дурального мешка, вызванного иссечением опухоли, показана пластика твердой мозговой оболочки. На рынке для этой цели представлен целый ряд материалов. Как вариант, пластика может быть выполнена с использованием широкой аутофасции бедра. Дефект дурального мешка во избежание формирования псевдоменингоцеле должен быть восстановлен герметично, для оценки герметичности выполненного шва просят анестезиолога поднять и некоторое время удерживать положительное давление в легких на уровне 30-40 мм водн.ст. При выявлении дефекта он может быть ушит описанными здесь способами либо восстановлен с помощью заплатки из аллогенного материала или аутомышцы. Если добиться герметизации дурального мешка невозможно, устанавливается люмбальный дренаж для сброса СМЖ в послеоперационном периоде и снижения тем самым интратекального давления в зоне шва твердой мозговой оболочки. Для снижения риска формирования псевдоменингоцеле в подобных случаях зона шва дополнительно укрывается коллагеновым матриксом. Можно с этой целью воспользоваться и другими одобренными FDA средствами, например, спинальным герметиком DuraSeal. В послеоперационном периоде дополнительно можно использовать позвоночные брейсы, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, препятствующего истечению СМЖ.
Наконец операционная рана ушивается послойно. Паравертебральные мышцы сближаются и ушиваются редкими швами из рассасывающегося шовного материала № 0. Фасция ушивается плотно непрерывным или узловыми швами также с использованием рассасывающегося шовного материала № 0. Наконец, тем способом, который предпочитает хирург, ушивается клетчатка и кожа.
Удаление эпендимомы С3 из заднего доступа.
На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 видно гиперинтенсивное объемное образование спинного мозга (слева);
по выполнении срединной миелотомии предлежит интрамедуллярная инкапсулированная опухоль красно-лилового цвета (справа).
а - Резекция шванномы T10—Т11 из заднего доступа. Опухоль была удалена, выполнен тщательный гемостаз. Признаков значимого повреждения спинного мозга не наблюдается.
б - Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Разрез дурального мешка ушит нитью Гортекс 6-0 непрерывным блокированным швом.
в - Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Зона шва твердой мозговой оболочки укрыта коллагеновым матриксом для снижения вероятности развития в отдаленном послеоперационном периоде псевдоменингоцеле.
г) Послеоперационное ведение:
- Объем выполненной резекции необходимо оценить при МРТ с контрастным усилением.
- В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания назначаются пероральные опиоды или проводится пациент-контролируемая внутривенная анальгезия.
- Рекомендуется ранняя мобилизация пациентов, физиотерапия и реабилитация.
- В отдаленном послеоперационном периоде плановые осмотры пациента обязательно должны включать рентгенологическое обследование. После ляминэктомии на нижнешейном или шейно-грудном уровне высока вероятность формирования нестабильности или деформации позвоночника, особенно это касается молодых пациентов.
д) Осложнения операции:
- В послеоперационном периоде достаточно часто наблюдаются следующие транзиторные явления: спинальная головная боль, моторные и/или сенсорные нарушения (особенно, если проводилась миелотомия)
- Стойкий неврологический дефицит.
- Эпидуральные гематомы.
- Псевдоменингоцеле/ликворея, инфекция операционной раны, менингит, постляминэктомическая деформация позвоночника.
е) Заключение. В настоящей статье приведены наиболее часто используемые для резекции большинства интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей хирургические доступы. Задние доступы, обеспечивающие возможность варьировать объем резекции задней и латеральных костных стенок спинномозгового канала, рассечения зубовидной связки и ротации спинного мозга, дают возможность безопасно резецировать большинство интрадуральных образований вне зависимости от их взаимоотношений со спинным мозгом. При некоторых вентрально расположенных опухолях иногда все же может возникнуть необходимость использования переднего доступа. Если характер доступа или объем костной резекции может привести к дестабилизации позвоночника, то еще до операции необходимо решить вопрос о его стабилизации с использованием тех или иных металлоконструкций.
МРТ после резекции шванномы из заднего доступа: признаков остатков образования не наблюдается
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т1 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).
