Принципы хирургического лечения метастаза опухоли в позвоночник
Нюансы хирургического лечения метастаза опухоли в позвоночник:
а) Определить задачи вмешательства (например, улучшение качества жизни):
- Резекция (все опухоли подлежат агрессивной резекции).
- Купирование болевого синдрома.
- Декомпрессия.
- Стабилизация.
- Ожидания пациента и его семьи и цели хирурга должны совпадать.
б) Выбор доступа определяется локализацией процесса:
- Следует рассмотреть вариант использования нескольких доступов, а также возможность выполнения вмешательства в несколько этапов.
- Для определения распространенности опухоли и оценки возможности ее резекции «единым блоком» может быть полезно использование системы Weinstein-Boriani-Biagini (WBB).
- Биопсия: чрескожная или открытая
- В области биопсийного тракта возможна имплантация опухолевых клеток с последующим рецидивом опухоли.
- В планировании биопсии в т.ч. должен участвовать и спинальный хирург с тем, чтобы он имел возможность иссечь биопсийный тракт в ходе последующей резекции опухоли.
- Ангиография/предоперационная эмболизация.
- Вентральные доступы.
- Трансторакальные: эндоскопически ассистированный, манубриотомия/манубриэктомия, стернотомия, торакотомия.
- Ретроперитонеальные: передний, переднебоковой, прямой боковой, минимально инвазивный
- Подходят для резекции опухолей, поражающих передние элементы позвонков.
- Задние доступы.
- Кифопластика/вертебропластика — для купирования болевого синдрома.
- Декомпрессивная ляминэктомия — с целью задней декомпрессии.
- Транспедикулярный — с целью задней и переднебоковой декомпрессии.
- Костотрансверзэктомия — с целью задней и переднебоковой декомпрессии и стабилизации.
- Боковой внеполостной — обеспечивает возможность круговой декомпрессии и реконструкции передней и задней колонн позвоночника.
в) Анатомические нюансы:
1. Шейный отдел позвоночника:
- При многоуровневых корпорэктомиях следует подумать о задней стабилизации.
2. Грудной отдел позвоночника:
- Т2-Т3 — непарная вена.
- Т4-Т5 — лопатка.
- T12-L1—диафрагма.
- Резекция ребра на 1-2 уровня выше пораженного позвонка.
- Лигирование по возможности корешков спинного мозга на стороне болевого синдрома.
3. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника:
- Ретроперитонеальный доступ — чаще используется левосторонний доступ, поскольку справа возможности вмешательства на позвоночнике могут быть ограничены печенью.
- Во избежание ишемии спинного мозга сегментарные сосуды следует лигировать на уровне середины тела позвонка.
г) Техника выполнения к любому отделу позвоночника, методика всех операций на позвоночнике описана в отдельных статьях на сайте в разделе нейрохирургия позвоночника. В рамках данной статьи на них мы повторно останавливаться не будем, так как проблема метастазов в позвоночник охватывает всю хирургию позвоночника.
Система оценки распространения опухолей Weinstein-Boriani-Biagini,
используемая при планировании их радикальной резекции «единым блоком».
Резекция опухоли, межтеловой спондилодез кейджем и задняя стабилизация по поводу опухоли Т7,
оцененной по системе Tokuhashi выше 13.
Рентгенограммы в боковой (слева) и прямой (справа) проекциях после корпорэктомии Т7 и стабилизации грудного отдела позвоночника.
