Техника передних и задних доступов при сколиозе грудопоясничного, поясничного отделов позвоночника
Для лечения протяженных и ригидных сколиотических деформаций позвоночника предложено множество различных методов, которые и по сей день продолжают совершенствоваться. Так, согласно данных ряда авторов, предоперационная тракционная терапия может использоваться для лечения ригидных деформаций, другими методами лечения при которых можно считать лишь вентральный релиз с последующим задним спондилодезом. Преимущество тракционной терапии заключается в постепенном выполнении коррекции деформации позвоночника в тех случаях, когда одномоментная коррекция на операционном столе может оказаться неприемлемой из-за высокого риска развития неврологических осложнений.
Недостатками такого лечения можно считать длительное пребывание пациента в стационаре и связанную с этим высокую стоимость, а также ряд возможных осложнений.
Интраоперационная тракция также позволяет добиться коррекции деформации до более или менее приемлемого уровня непосредственно во время операции. Интраоперационная тракция должна проводиться только в условиях нейромониторинга, поскольку изменения неврологического статуса могут наступить и до выполнения разреза кожи. Lewis предлагает уменьшать тракционное усилие при появлении изменений показателей нейромониторинга, что позволяет предотвратить развитие стойких неврологических расстройств. В литературе также описана тракция позвоночника с использованием гало-бедренного аппарата, которая в дополнение к прочим рискам сопровождается небольшим риском осложнений в зоне проведения бедренных стержней.
Предложена методика интраоперационной дистракции позвоночника с использованием временных стержней, при этом коррекция протяженных деформаций проводится этапно, между каждым из этапов делается пауза, позволяющая мягким тканям «привыкнуть» к приложенным дистракционным усилиям. Риск развития неврологических осложнений существует и здесь, поэтому проведение нейромониторинга является обязательным. Главными недостатками многоэтапных вмешательств является высокий риск развития инфекционных осложнений, поскольку каждый этап выполняется с использованием одного и того же доступа, и нарушение питания тканей в зоне вмешательства.
Вентральный релиз в лечении ригидных деформаций позвоночника имеет достаточно длительную историю, которая начинается еще с использования переднего доступа для хирургической обработки туберкулезных абсцессов. Вентральный релиз позволяет добиться более значительного объема коррекции деформации и характеризуется более высокой частотой формирования костного блока. Одним из преимуществ этих вмешательств является то, что межтеловое пространство представляет собой наиболее благоприятную для формирования костного блока зону ввиду наличия здесь значительного по площади и хорошо кровоснабжаемого костного ложа. Расстояние между костными поверхностями, между которыми формируется костный блок, относительно невелико по сравнению, например, с расстоянием между поперечными отростками смежных позвонков. Кроме того, здесь подвергается компрессии используемый костный трансплантат.
С другой стороны, использование вентрального доступа у взрослых характеризуется рядом недостатков. Пациенты могут испытывать проблемы, связанные с характером этого доступа, поскольку, в зависимости от уровня необходимого релиза, доступ может быть связан с рассечением мышц живота или грудной стенки. Мышцы нередко подвергаются изменениям, что порой приводит к дефектам внешнего вида передней брюшной стенки. Изменения мышц могут быть связаны с их пересечением по ходу доступа в сочетании с денервацией вследствие повреждения 11 межреберного нерва при использовании торакоабдоминальных доступов.
а) Техника операций через передние доступы при сколиозе:
1. Грудные дуги искривления. Вентральные релизы на грудном уровне выполняются с использованием стандартного торакотомного доступа. По ходу доступа можно резецировать ребро и использовать его в последующем в качестве трансплантата во время переднего или заднего этапа вмешательства. Уровень торакотомии определяется ребром, наиболее полно перекрывающим вершину сколиотической дуги искривления. Обычно это ребро, расположенное над последним уровнем, где необходима дискэктомия.
После входа в плевральную полость на выпуклой стороне деформированного позвоночника рассекается париетальная плевра. Сегментарные сосуды лигируются, фиброзное кольцо диска рассекается скальпелем или электроножом. С помощью тонких кусачек фиброзное кольцо и пульпозное ядро диска удаляются. После удаления большей части фиброзного кольца с помощью острого элеватора Кобба удаляется хрящевое покрытие замыкательных пластинок тел позвонков. Теми же или кусачками большего размера удаляются остатки хряща и фиброзного кольца. Задняя часть фиброзного кольца отделяется от задней продольной связки (ЗПС) с помощью острой ложки. После этого становится видна собственно ЗПС, волокна которой ориентированы вертикально. В момент удаления задней части фиброзного кольца межтеловое пространство можно расширить дистрактором, что позволит более ясно увидеть границы фиброзного кольца и костные края замыкательных пластинок. Костные замыкательные пластинки должны оставаться интактными, в противном случае кровотечение из губчатой кости в значительной мере осложнит процесс удаления задней части фиброзного кольца.
2. Грудопоясничный отдел позвоночника. Вмешательства в области грудопоясничного перехода выполняются с использованием торакоабдоминального доступа. Обычно этот доступ предполагает в т.ч. мобилизацию диафрагмы. Для вмешательств на межпозвонковых дисках верхних поясничных сегментов от позвоночника необходимо отделить поясничную мышцу.
3. Поясничный отдел позвоночника. Поясничный доступ используется для вмешательств только на поясничных сегментах позвоночного столба, в частности на нижних поясничных сегментах. Дискэктомия на уровне нижнепоясничных сегментов используется для коррекции изолированных поясничных дуг искривления. Она позволяет добиться восстановления лордоза поясничного отдела позвоночника, сглаженность которого очень часто присутствует при идиопатической или дегенеративной сколиотической деформации на этом уровне.
Для доступа к телам позвонков и межпозвонковым дискам необходимо мобилизовать поясничную мышцу. Эту мышцу во избежание повреждения расположенных в ее толще стволов поясничного сплетения аккуратно отводят кзади. При вмешательствах с использованием поясничного доступа существенно возрастает риск повреждения расположенных поблизости крупных сосудов. Для мобилизации последних и адекватного доступа к нижним поясничным сегментам обычно необходима перевязка подвздошно-поясничной вены.
б) Техника операций через задние доступы при сколиозе. Задний доступ является простейшим и наиболее универсальным доступом к позвоночнику. По ходу доступа хирург должен поднадкостнично выделить остистые отростки, дужки позвонков, дугоотростчатые суставы, поперечные отростки, наиболее важной частью заднего доступа является локализация межсуставной части дуги позвонка, которая является точкой введения для педикулярного винта. Идентификация этой точки предотвращает резекцию слишком большого объема костной ткани, способствующую дестабилизации поясничного отдела позвоночника. С помощью костных ложек или острого элеватора Кобба задние элементы позвонков тщательно освобождаются от мягких тканей. Это позволяет правильно локализовать необходимые костные ориентиры позвоночника, а также служит подготовкой задних элементов позвонков к спондилодезу. Гипертрофированные дугоотростчатые суставы также необходимо резецировать, обеспечивая тем самым доступ к межсуставной части дуги и основанию поперечного отростка, которые являются ориентирами при введении педикулярных винтов. С целью резекции гипертрофированных дугоотростчатых суставов удобно пользоваться остеотомом.
1. Декомпрессия на уровне поясничного отдела позвоночника. При вмешательствах по поводу дегенеративной сколиотической деформации у взрослых пациентов с идиопатическим сколиозом, сопровождающимся дегенеративными изменениями поясничного отдела позвоночника, как один из компонентов вмешательства нередко показана декомпрессия нервных образований. Наиболее часто стеноз позвоночного канала развивается на уровне сегментов L3-L4 и L4-L5. Декомпрессивная ляминэктомия начинается с резекции остистого отростка, пластинка дуги позвонка затем истончается с помощью высокоскоростного бора и резецируется кусачками Керрисона. Декомпрессия межпозвонковых отверстий выполняется кусачками Керрисона, с помощью которых резецируются желтая связка и верхний суставной отросток нижележащего в пределах данного сегмента позвонка. В ходе резекции костных элементов интактными должны остаться наружная часть пластинки дуги, межсуставная часть дуги и часть дугоотростчатого сустава.
2. Задний релиз. Задний релиз, описанный Shufflebarger, является важным компонентом любого хирургического вмешательства по поводу деформации позвоночника. Релиз заключается в удалении межостистой и желтой связок и частичной резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы. Для упрощения процесса выполнения релиза, особенно в области латерального отдела спинномозгового канала на уровне дугоотростчатого сустава, между пластинками дуг соседних позвонков можно установить дистрактор. После заднего релиза выполнить репозицию позвоночника будет значительно проще. Задний релиз нередко именуют спондилотомией Смит-Петерсона (ССП) или спондилотомией Понте. ССП впервые была предложена для коррекции деформации позвоночника в условиях уже существующего заднего костного блока. При этом предполагается разобщение блокированных позвонков, однако для коррекции деформации позвоночника межпозвонковые диски должны сохранять свою мобильность. Спондилотомия Понте была предложена для коррекции кифотической деформации позвоночника при болезни Шейерманна и использовалась только на грудном уровне. Операция заключается в резекции дугоотростчатых суставов и коррекции кифоза за счет компрессии на уровне задних элементов позвоночника.
Обоснованием данного вмешательства считалось патологическое удлинение задней колонны позвоночника при данной деформации, укорочение ее позволяло добиться восстановления нормального кифоза грудного отдела позвоночника.
Использование остеотома при фасетэктомии на поясничном и грудном уровнях: на поясничном уровне остеотомия выполняется косо, на грудном резецируется фрагмент в виде квадрата.
Фрагмент остистого отростка с частью пластинки дуги позвонка и желтой связки резецируется кусачками, после этого становится видна эпидуральная клетчатка.
В ходе резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы через межпозвонковое отверстие на поясничном уровне для защиты дурального мешка используется элеватор Фреера.
На грудном уровне для резекции дугоотростчатых суставов и их капсулы используются кусачки Керрисона.
3. Задняя стабилизация. Для задней стабилизации позвоночника применяются крючки, проволочные швы и винты. В последние годы с этой целью чаще всего используются педикулярные винты, однако в ряде случаев, например, если введение педикулярного винта невозможно или в области проксимального конца конструкции, возможно применение крючков. Проволочные швы могут использоваться на вогнутой стороне дуги искривления, где корни дуг позвонков зачастую отличаются небольшими размерами и деформированы. Применение педикулярных винтов позволило значительно расширить возможности коррекции деформаций позвоночника. Применение офсетных коннекторов позволяет устанавливать педикулярные винты не обязательно строго на одной линии. Такие коннекторы обеспечивают фиксацию к стержню винтов, находящихся на различном от него расстоянии. Стержень, таким образом, чтобы обеспечить соединение со всеми винтами, достаточно будет отмоделировать в сагиттальной плоскости и не нужно будет моделировать во фронтальной плоскости.
Введение винтов на грудном уровне начинается с локализации верхнего суставного отростка позвонка. В точке пересечения суставного отростка с поперечным бором перфорируется кортикальная пластинка, в сформированное отверстие изгибом от спинномозгового канала вводится педикулярный зонд и погружается на глубину 20 мм. Затем зонд направляется медиально и погружается глубже. Перед введение винта стенки корня дуги и тела позвонка пальпируют пуговчатым зондом. Костные ориентиры и траектории введения педикулярных винтов описаны Polly и другими авторами.
Введение педикулярных винтов на поясничном уровне начинается с локализации основания поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Выполняется декортикация основания поперечного отростка. Точка введения винта располагается в зоне сочленения межсуставной части дуги, оснований дугоотростчатого сустава и основания поперечного отростка. В корне дуги с помощью педикулярного зонда формируется канал, вершина изгиба зонда направляется медиально. Направление введения необходимо выбирать достаточно медиально, поскольку корни дуг поясничных позвонков, особенно начиная с L3 и заканчивая крестцом, отличает достаточно выраженный угол наклона по отношению к сагиттальной плоскости. Целостность стенок сформированного канала оценивают с помощью пуговчатого зонда и после этого вводят педикулярный винт.
Крючки, если таковые используются, могут устанавливаться в несколько позиций: супраляминарно, инфраля-минарно, на дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Супраляминарные крючки устанавливают после удаления желтой связки в зоне прикрепления ее к верхнему краю дуги. Затем с помощью 2-мм кусачек Керри-сона в области верхнего края дуги формируется посадочная площадка для крючка. В супраляминарной позиции обычно используются крючки с небольшим клинком, поскольку внутренняя стенка дуги в направлении сверху вниз отклоняется в направлении спинного мозга, т.е. расстояние между дугой и спинным мозгом уменьшается. Кроме того, в супраляминарной позиции на каждом уровне можно использовать только один крючок, использование двух крючков может стать причиной стеноза спинномозгового канала. Суставные крючки устанавливаются путем резекции нижнего суставного отростка с формированием квадратной ниши и установкой крючка с короткой шейкой и широким клинком в полость сустава.
Такие крючки используются только на грудном уровне, поскольку анатомия дугоотростчатых суставов позволяет использовать эти крючки только здесь. Инфраляминарные крючки используются в основном на поясничном уровне в качестве дополнения к педикулярным винтам либо если анатомия корней дуг не позволяет использовать здесь педикулярные винты. Перед установкой крючка нижняя поверхность дуги позвонка с помощью специального элеватора освобождается от прикрепляющейся здесь желтой связки. Обычно используются крючки с широкой шейкой — 9,0-11,5 мм. Клинок крючка обычно также широкий. Крючки для фиксации за поперечные отростки до настоящего времени также еще не утратили своей актуальности. Устанавливают их на уровне проксимального конца транспедикулярного фиксатора. Их применение позволяет предотвратить избыточную мобилизацию паравертебральных тканей и сохранить целостность дугоотростчатых суставов на уровне замыкающих конструкцию сегментов, мягкие ткани в области которых так или иначе страдают при локализации необходимых для введения педикулярных винтов ориентиров.
Для создания мощного и прочного основания для протяженных стабилизирующих конструкций используются подвздошные винты. Завершение таких конструкций базой на одном только крестце характеризуется высоким риском несостоятельности фиксации вследствие разрушения ее компонентов, дестабилизации и миграции винтов или перелома костных образований, через которые проводятся винты. Согласно данным литературы, частота формирования ложных суставов выше на уровне переходных сегментов позвоночника — на уровне грудо-поясничного и пояснично-крестцового перехода. В подобных ситуациях создание дистальной базы протяженной конструкции путем введения винтов в крестец и в подвздошные кости позволяет увеличить прочность фиксации. Подвздошные винты соединяются с полиаксиальными крестцовыми винтами с открытой головкой с помощью стержневого коннектора. Диаметр подвздошного винта должен быть по меньшей мере 7 мм, а его длина — 80 мм, вводится он через отдельный фасциальный доступ на уровне задней верхней подвздошной ости (ЗВПС). Из этого доступа обнажается наружная стенка подвздошной кости, задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПС) резецируется кусачками для создания посадочного места для винта.
В этой зоне в толщу подвздошной кости вводится педикулярный зонд, с помощью которого формируется канал для винта. Канал должен располагаться примерно на 1 см выше большой седалищной вырезки.
Последовательность репозиционных маневров зависит от особенностей конкретной деформации позвоночника. При идиопатическом сколиозе взрослых грудная дуга искривления обычно направлена вправо, поясничная — влево. Для коррекции такой деформации первым устанавливается стержень с вогнутой стороны дуги искривления, т.е. слева. На поясничном уровне левая сторона дуги обычно выпуклая, поэтому при установке левого стержня позвоночник как бы утапливается кпереди. Этот маневр приводит к устранению деформации поясничного отдела и восстановлению поясничного лордоза, поскольку поясничный отдел позвоночника находится в относительно кифозированном состоянии. После этого устанавливается правый стержень. По этому стержню обычно выполняется компрессия на уровне грудных сегментов и дистракция отдельных поясничных сегментов. Для фиксации отдельных винтов к стержню в ходе коррекции деформации можно использовать офсетные коннекторы.
4. Изолированный задний доступ. Использование изолированного заднего доступа в настоящее время является основным в коррекции большинства деформаций позвоночника у детей и взрослых. Рутинное использование педикулярных винтов позволило добиваться посегментарной коррекции деформации во всех плоскостях. Наиболее важным дополнением задних вмешательств, предпринимаемых по поводу деформаций позвоночника, стали задние релизы. Многие из деформаций позвоночника у детей, сопровождающиеся сочетанными искривлениями грудопоясничного перехода и поясничного отдела, достаточно хорошо корригируются за счет агрессивного заднего релиза и сегментарной стабилизации проволочными швами, крючками и педикулярными винтами.
Субляминарный проволочный шов является в принципе достаточно эффективным и полезным дополнительным методом фиксации.
Для этого шва проволока предварительно моделируется с помощью мощного иглодержателя, после чего проводится вдоль внутренней поверхности пластинки дуги, огибая ее, захватывается с другой стороны и вытягивается.
При проведении проволоки во избежание повреждения нервных образований ее постоянно нужно держать в состоянии натяжения.
После проведения проволока для предотвращения ее миграции в спинномозговой канал моделируется соответственно форме наружной поверхности пластинки дуги.
Задняя коррекция деформации обычно начинается с установки левого стержня.
Коррекция деформации позвоночника достигается путем фиксации стержня к винтам или с помощью проволочных швов.
Дополнительный объем коррекции достигается после установки правого стержня.
Окончательная деротация позвонков осуществляется с помощью поперечных коннекторов и держателя стержня в качестве противоупора в ходе деротации поясничных винтов относительно стержня.
в) Техника доступа при операции по поводу подросткового идиопатического сколиоза. Грудопоясничные и поясничные дуги искривления при идиопатическом сколиозе относятся к 5 и 6 типам дуг по Lenke. При искривлениях 5 типа ранее широко использовалась вентральная коррекция и стабилизация позвоночника с использованием различных систем, начиная с систем, предложенных Dwyer и Zielke, и заканчивая более современными двухстержневыми фиксаторами типа KASS. Альтернативой этому стал набирающий популярность задний релиз с задней стабилизацией позвоночника. Shufflebarger в своей работе показал, что изолированное использование заднего доступа позволяет снизить продолжительность пребывания пациента в стационаре и характеризуется меньшим по сравнению с вентральным спондилодезом и стабилизацией числом осложнений при одинаковых коррекционных возможностях в отношении 5 типа искривлений. Автор отдает предпочтение вентральным вмешательствам только при более выраженных деформациях грудопоясничного отдела позвоночника.
Дискэктомия позволяет более эффективно укоротить переднюю колонну и выполнить деротацию позвонков по сравнению с изолированным задним релизом и спондилодезом. Двухстержневые вентральные системы стабилизации являются очень мощным инструментом, способным в какой-то мере нивелировать ряд недостатков переднего доступа, которые отмечались ранее. Недостатками этими считаются нарушение консолидации и разрушение стержня у системы Zielke, нестабильность фиксации у системы Dwyer и кифотическая деформация стабилизируемых сегментов. Использование опорных костных межтеловых трансплантатов в нижней части конструкции, особенно в области L2-L3 сегментов, позволило в значительной мере восстановить оптимальный профиль позвоночника в сагиттальной плоскости при вентральных вмешательствах.
Использование заднего доступа при 5 типе искривления позвоночника у взрослых по Lenke предполагает, согласно Shufflebarger, выполнение широкого заднего релиза. Этот релиз заключается в иссечении межостистой и желтой связок, капсулы дугоотростчатых суставов и частичной фасетэктомии. Одним из основных показаний к использованию этого доступа является деформация грудопоясничного отдела, при которой протяженность необходимой стабилизации выходит за пределы T11-L3 сегментов, которые обычно стабилизируются при вентральных вмешательствах. Другими типами деформаций, при которых задний доступ будет более оптимальным, являются деформации, характеризующиеся выраженным кифозом на уровне грудопоясничного перехода.
г) Техника доступа при операции по поводу нейромышечного сколиоза. Большинство деформаций позвоночника нейромы-шечного генеза характеризуется наличием значительно выраженной деформации на грудопоясничном и поясничном уровне. Эти деформации нередко сочетаются со значительным перекосом таза. Такие деформации хорошо корригируются из заднего доступа при условии выполнения широкого заднего релиза, а винты, устанавливаемые в подвздошные кости, помогают справиться с перекосом таза. Техника Галвестон, впервые описанная Allen и Ferguson, заключается в стабилизации таза с помощью моделированных стержней, устанавливаемых между наружной и внутренней кортикальными пластинками крыльев подвздошных костей. Использование подвздошных винтов вместе стержней стало дальнейшей модификацией их техники. Модульный характер конструкций позволил значительно упростить их сборку даже при значительной протяженности фиксатора. Введение винтов в подвздошную кость, однако, нередко приводит к появлению дискомфортных ощущений в зоне ЗВПС, особенно у пациентов худощавого телосложения.
Крестцово-подвздошные сочленения при подобных вмешательствах не артродезируются, движения здесь сохраняются, поэтому микроподвижность может наблюдаться и в области подвздошных винтов, в результате чего на рентгенограммах нередко вокруг винтов видны зоны просветления и резорбции. Проблемой это обычно не является и повторного вмешательства не требует.
При некоторых деформациях нейромышечного генеза дополнительно может быть показано вентральное вмешательство, обычно в объеме вентрального релиза и спондилодеза. Такие вмешательства включают многоуровневые дискэктомии, а также, возможно, резекции тел позвонков с целью придания им прямоугольной формы вместо клиновидной. Иногда одних только релизов бывает недостаточно, тогда наряду с ними может быть показана корпорэктомия. Для дополнительного укорочения передней колонны и коррекции деформации, а также, что более важно, устранения перекоса таза обычно резецируется верхушечный позвонок; остаточный перекос таза может стать причиной формирования пролежней в области большого вертела и седалищного бугра.
У этого пациента имели место spina bifida, тяжелая деформация позвоночника и перекос таза.
В данной ситуации выполнены вентральный релиз с резекцией тел позвонков с последующими задней стабилизацией и спондилодезом.
д) Техника операции при деформации позвоночника у взрослых. Коррекция деформаций позвоночника у взрослых пациентов при локализации искривления на грудопоясничном и поясничном уровне может быть весьма непростой задачей, поскольку такие деформации нередко отличаются выраженной ригидностью при относительно невысоком качестве костной ткани, что не позволяет применять здесь значительные усилия. Идиопатический сколиоз у взрослых характеризуется более выраженной деформацией позвоночника по сравнению со сколиозом дегенеративного генеза.
Пациентов, страдающих сколиозом взрослых, условно можно разделить на три категории:
1. Пациенты младше 40 лет с идиопатическим сколиозом взрослых.
2. Пациенты младше 40 лет с идиопатическим сколиозом взрослых в сочетании с дегенеративным поражением пояснично-крестцового сочленения.
3. Пациенты с дегенеративным сколиозом с небольшой степенью искривления позвоночника, которое у данных пациентов в более молодом возрасте отсутствовало.
Пациентов моложе 40 лет лечат по тем же принципам, что и пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом. Уровни спондилодеза у них выбираются так же, как и у подростков. При поясничных и грудопоясничных дугах искривления в большинстве случаев прибегают к задней коррекции, а при более выраженных и ригидных искривлениях добавляется передний релиз. Каких-либо количественных характеристик, при которых может быть показан вентральный релиз, не существует, поэтому важными факторами при выборе вмешательства являются индивидуальный опыт и предпочтения хирурга. Дуги искривления в 70-80°, которые не корригируются более, чем на 50%, с более высокой долей вероятности могут потребовать для достижения оптимальных результатов вентрального релиза и спондилодеза. Для повышения вероятности формирования костного блока в целом, могут быть также предприняты вентральный релиз и спондилодез.
В последние годы с целью создания условий для формирования костного блока при задних вмешательствах стал применяться рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин-2 (rhBMP-2, препарат «Infuse») в сочетании с аллокостным пластическим материалом. Хотя официальных рекомендаций такого рода нет, подобная комбинация позволяла добиваться отличного костного сращения и без дополнительных вентрального релиза и использования аутокостного материала, забираемого обычно из гребня подвздошной кости.
У пациентов с идиопатическим сколиозом старше 40 лет обычно наряду с деформацией позвоночника наблюдается дегенерация и пояснично-крестцового сочленения, которая может дополнительно потребовать спондилодеза и на этом уровне со стабилизацией этого сегмента крестцовыми и подвздошными винтами. Согласно данным литературы, частота формирования ложных суставов на уровне грудопоясничного и пояснично-крестцового перехода выше. Частота несращений, исходя из результатов одного из исследований, может достигать 17%, при этом выявляться они могут достаточно поздно. До 40% ложных суставов не проявляют себя клинически и, следовательно, выявляются только через два года после операции. Снизить вероятность формирования ложного сустава на уровне пояснично-крестцового сочленения позволяет дополнение вентрального спондилодеза задней стабилизацией с использованием крестцовых и подвздошных винтов.
66-летняя пациентка с идиопатическим сколиозом взрослых.
Деформация в данном случае характеризовалась тенденцией к прогрессированию и выраженным болевым синдромом.
С целью коррекции во фронтальной и сагиттальной плоскости данной пациентке был выполнен вентральный релиз поясничного отдела позвоночника
и задний спондилодез со стабилизацией протяженностью от грудного отдела позвоночника до таза.
е) Техника операции при дегенеративном сколиозе. У большинства этих пациентов деформация позвоночника характеризуется наличием не только дуги искривления на грудопоясничном или поясничном уровне, но сопутствующим стенозом спинномозгового канала, обычно на уровнях L2-L3, L3-L4 и L4-L5. Такие деформации обычно ригидны и отличаются сглаживанием поясничного лордоза. Главной проблемой пациентов становится нарушение баланса позвоночника в сагиттальной плоскости, а основной задачей хирургического лечения, позволяющей добиться хорошего клинического результата и предотвратить формирование ложного сустава,— коррекция деформации как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости.
Коррекция в сагиттальной плоскости достигается за счет широкого заднего релиза, заднего межтелового спондилодеза, трансфораминального спондилодеза, бокового спондилодеза и вентральных вмешательств.
Решение о том, какой доступ выбрать, основывается на многих факторах:
1. Физиологический возраст пациента, поскольку средний возраст, когда у этих пациентов появляются клинические признаки заболевания, составляет 65 лет
2. Наличие сопутствующей патологии, которая делает вентральные вмешательства у этих пациентов небезопасными.
3. Тяжесть фронтального и сагиттального дисбаланса позвоночника.
4. Опыт и индивидуальные предпочтения хирурга.
Перед тем как принимать решение о выборе характера вмешательства, необходимо тщательное обследование пациентов с дегенеративным сколиозом. Перед операцией этим пациентам мы обычно проводим фармакологический кардиостресс-тест, который позволяет диагностировать скрытую ишемию миокарда. Традиционные нагрузочные кардиостресс-тесты у данной категории пациентов обычно неприменимы из-за их нетолерантности к физическим нагрузкам на фоне имеющейся деформации и стеноза позвоночника.
Необходимость вентрального релиза мы оцениваем исходя из характеристик тяжести деформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Большинство деформаций, характеризующихся лишь умеренным сглаживанием поясничного лордоза и умеренной степенью искривления во фронтальной плоскости, можно корригировать с использованием одного только заднего доступа. Ригидные деформации с выраженным дисбалансом позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости нуждаются в вентральном релизе на уровне поясничной или части поясничной дуги искривления с последующими задней стабилизацией и спондилодезом. Задний доступ обычно включает декомпрессию на уровне L3-L4 и L4-L5 сегментов, а задняя стабилизация осуществляется с использованием транспедикулярного фиксатора, дополняемого подвздошными винтами.
77-летняя пациентка, страдающая идиопатическим сколиозом взрослых, характеризующимся наличием протяженной грудопоясничной дуги искривления.
Деформация в данном случае потребовала проведения вентрального релиза и заднего спондилодеза с захватом таза.
Пациент в дополнение к спондилолистезу на уровне L5-S1 страдает дегенеративным сколиозом поясничного отдела позвоночника.
В данном случае был выполнен вентральный релиз и спондилодез поясничного отдела позвоночника и задняя стабилизация с захватом таза.
