Передние доступы к грудо-поясничному отделу позвоночника впервые начали применять в 30-х годах прошлого века, однако первое поколение вентральных позвоночных фиксаторов было разработано Dwyer et al. только в 1968 г.,— этот фиксатор состоял из винтов, фиксируемых друг с другом металлическим тросом. Эти фиксаторы первого поколения позволяли корригировать деформации позвоночника во фронтальной плоскости, однако способствовали формированию значительной кифотической деформации и характеризовались тенденцией к потере стабильности из-за отсутствия необходимой ригидности конструкции.
Позднее, в 1970-х годах, Zielke et al. разработали конструкцию на основе винтов и соединяющих их ригидных стержней, которая стала следующим этапом эволюции используемых ранее фиксаторов. С тех пор прогресс уже было не остановить, и в настоящее время нам доступны самые различные системы стабилизации, которые условно можно разделить на две группы: системы, состоящие из одного ряда винтов и одного стержня, и системы, состоящие из двух рядов винтов и двух стержней.
В течение короткого времени техники вентральной коррекции при сколиотических деформациях позвоночника стали достаточно популярными и получили довольно широкое распространение. При некоторых типах искривлений вентральный спондилодез позволяет ограничиться меньшим числом стабилизируемых уровней, чем задний. Аналогичный рентгенологический результат при вентральном спондилодезе достигается при стабилизации в среднем на 2,5 уровня меньше, чем при заднем.
Вентральная коррекция позволяет приложить более значительные аксиальные усилия, необходимые для коррекции ротационного смещения позвонков, а также в сравнении с гибридными конструкциями позволяет корригировать гипокифоз, нередко наблюдающийся у пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом. Передние вмешательства также позволяют добиться более эффективной коррекции компенсаторных, не подвергающихся спондилодезированию дуг искривления, вероятность развития их декомпенсации со временем также ниже. Следует, однако, отметить, что с появлением транспедикулярных фиксаторов и методик прямой деротации тел позвонков из заднего доступа передние доступы, за исключением отдельных клинических ситуаций, утратили былую популярность.
Передние вмешательства могут заключаться в вентральной коррекции деформации позвоночника и спондилодезе или вентральном релизе как предварительном этапе задней стабилизации позвоночника и выполняться как открыто, так и торакоскопически. Настоящая глава посвящена техникам открытых и торакоскопических вентральных спондилодезов или релизов в коррекции сколиоза позвоночника.
а) Показания к операции при сколиозе позвоночника:
- Типы искривления 1 и 5С по Lenke (единственная грудная или грудопоясничная дуга искривления).
- Гипокифоз (вентральное вмешательство обычно способствует увеличению кифоза).
- Значительный риск формирования деформации типа «коленвал» (открытый Y-образный хрящ, степень зрелости скелета 0 по Rissen); вентральный спондилодез позволяет ограничить этот риск.
- Высокий риск несращения (синдром Марфана, нейрофиброматоз, предшествующая лучевая терапия и т.д.).
- Необходимость переднего релиза при ригидных, маломобильных деформациях (относительное показание).
Показания к эндоскопическому вмешательству точно такие же, но с некоторыми дополнениями:
- Единственная структуральная грудная дуга искривления.
- Величина искривления, не превышающая 75° (относительное).
- Локализация искривления между Т5 и L1 позвонками (в идеале — между Т5 и Т12).
Ключевые рентгенологические параметры дуги искривления.
Замыкающие позвонки (EV - end vertebrae) — это краниальный и каудальный позвонки, ограничивающие дугу искривления и образующие угол Кобба.
Замыкательные пластинки этих позвонков характеризуются максимальным наклоном по отношению к горизонтальной плоскости.
Нейтральный позвонок (NV) — это уровень с минимально выраженной ротацией, положение остистого отростка этого позвонка максимально приближено к центральному по отношению к корням его дуги на рентгенограмме.
Стабильный позвонок (SV)—это позвонок, который делится пополам вертикальной линией, проведенной через середину крестца.
б) Относительные показания. Многие из перечисленных показаний считаются относительными, поскольку изменение технологий и совершенствование техник вмешательств позволило значительно снизить ранее существовавшие риски операций с использованием задних доступов. Так, согласно данным литературы, риск формирования деформации типа «коленвал» у детей с незрелой костной системой при использовании у них конструкций на основе крючков или гибридных конструкций позволило снизить использование конструкций на основе педикулярных винтов. Также использование педикулярных винтов позволило увеличить ригидность конструкции — она стала достаточной для использования при целом ряде заболеваний, при которых ранее используемые конструкции характеризовались слишком высоким риском несращения (например, нейрофиброматоз).
Значительный объем коррекции при ригидных и маломобильных типах деформаций может быть достигнут за счет применения вспомогательных задних методик — педикулярных субтракционных спондилотомий или резекций позвонков.
в) Противопоказания к эндоскопическому вмешательству:
- Расстояние между грудной стенкой и телом позвонка менее 2 см
г) Относительные противопоказания:
- Тяжелые заболеваний легких (предполагаемое после операции снижение форсированной жизненной емкости легких ниже 50%).
- Невозможность проведения однолегочной вентиляции
- Патология плевральной или брюшной полости (синдром Марфана, нейрофиброматоз, спаечный процесс).
- Выраженная кифотическая деформация.
- Двойные или тройные дуги искривления (другие типы искривления по классификации Lenke).
- Протяженные дуги искривления при нейромышечном сколиозе.
- Тяжелая ротация на вершине деформации.
- Тяжелая остеопения.
- Недостаточный для введения винтов размер позвонков.
