МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника операции при сколиозе позвоночника (переднего релиза и спондилодеза)

а) Выбор уровня спондилодеза. Уровень стабилизации при использовании переднего доступа обычно ограничен замыкающими дугу искривления позвонками. Замыкающие позвонки — это позвонки, образующие угол Кобба на рентгенограмме в прямой проекции, замыкательные пластинки которых характеризуются максимальным наклоном по отношению к горизонтальной плоскости. Выбор уровня релиза как этапа, предшествующего задней коррекции и стабилизации, обычно ограничивается несколькими дисками, расположенными на вершине сколиотической кривой.

б) Оборудование и инструменты для открытой операции:
- Оборудование для нейромониторинга.
- Рентгенпрозрачный операционный стол, подходящие подушки и подставки для укладки пациента.
- Оборудование для интраоперационной флюороскопии/визуализации.
- Двухпросветная интубационная трубка.
- Плевральный дренаж.
- Основной инструментарий (скальпели, зажимы, электронож, шовный материал, питуитарные кусачки.

г) Подготовительный этап операции:
- Интубация: пациента интубируют двухпросветной интубационной трубкой, легкое на выпуклой стороне дуги искривления во избежание повреждения коллабируют перед самым началом операции.
- Артериальное давление/среднее артериальное давление (САД): во время операции и даже перед ее началом следует избегать гипотензии или гемодилюции, поскольку эти состояния увеличивают риск инфаркта спинного мозга, особенно в тех случаях, когда на многих уровнях выполняется лигирование сегментарных сосудов. Непосредственно перед началом коррекционных маневров необходимо убедиться в том, что САД превышает 70-80 мм рт.ст.
- Нейромониторинг: перед разрезом необходимо зарегистрировать базовые показатели нейромониторинга, с которыми будут сравниваться все изменения, наступающие во время операции.
- Рентгенография: флюороскоп необходимо настроить и укрыть стерильным бельем, во время операции он может быть использован для верификации бикортикального введения винтов и локализации необходимого уровня.

д) Укладка пациента для операции по поводу сколиоза позвоночника:

1. Положение на боку (для эндоскопического или открытого вмешательства). Положение на боку чаще всего используется для торакотомий. Пациента обычно укладывают на бок выпуклой стороной деформации вверх, однако при тех или иных ограничениях доступа в этом положении хирург может оперировать и с противоположной стороны. На уровне верхнегрудного отдела позвоночника правый плечеголовной ствол и правосторонний доступ характеризуются более прямолинейным ходом, минимизируется риск повреждения грудного протока и сердца. Если речь идет о грудопоясничном переходе, то артерия Адамкевича чаще всего берет свое начало слева.

Аорта также расположена несколько слева от позвоночника, поэтому сосудистые хирурги нередко отдают предпочтение левостороннему доступу, поскольку аорту при необходимости мобилизовать или восстановить значительно легче, чем нижнюю полую вену. Также необходимо помнить, что за счет выраженной аксиальной ротации позвоночника при правосторонних дугах искривления крупные сосуды смещаются по отношению к телам позвонков и становятся ближе к левой стороне грудной клетки, уменьшая тем самым рабочее пространство и создавая определенные сложности при выборе левостороннего доступа. Поэтому чаще всего предпочтение отдается правостороннему доступу. Для укладки пациента в положении на боку дополнительно можно использовать подушки.

В подмышечную впадину пациента необходимо уложить гелевый валик или подушку, также подушки необходимо подложить под все подвергающиеся давлению участки тела пациента. Нижние конечности обычно несколько сгибают в коленных суставах, между ними укладывается подушка. «Нижняя» рука разгибается в локтевом суставе и укладывается на подлокотник операционного стола, а «верхняя» с тем, чтобы отвести и ротировать лопатку от позвоночника, укладывается на подставку с согнутым локтевым суставом и свободно свисающим предплечьем. Таз пациента фиксируется к столу ремнем, точно так же можно фиксировать и плечи пациента, однако тогда ремень не должен располагаться слишком каудально, где он может ограничивать размер операционного поля. Хирург может встать с любой стороны пациента, с противоположной от него стороны, если используется эндоскопическое оборудование, устанавливается видеостойка. Дискэктомию проще выполнять, находясь со стороны живота пациента, тогда как стабилизацию/установку металлоконструкций — со стороны спины.

2. Положение на животе (толко для вентрального релиза). Положение на животе применяется для упрощения выполнения вентрального релиза позвоночника перед его задней стабилизацией для того, чтобы лишний раз не менять положение пациента на операционном столе. Чем выше степень аксиальной ротации, тем проще доступ и сам вентральный релиз в положении пациента на животе. Однако возможности вмешательства на верхнегрудном уровне (Т1-Т4) в этом положении достаточно ограничены, поэтому использовать такую укладку для подобных вмешательств не следует. Пациента укладывают на живот, желаемого положения добиваются подкладыванием дополнительных подушек. Подушку под грудной клеткой пациента можно разместить более каудально, обеспечивая тем самым более выраженную кифотическую установку верхнегрудных уровней позвоночника. Руки отводятся в стороны, предплечья сгибаются в локтевых суставах до прямого угла, под локтевые суставы для предотвращения сдавления локтевых нервов также подкладываются подушки.

Укладка пациента при операции по поводу сколиоза позвоночника

е) Техника операции:

1. Разрез/доступ. Положение разреза определяется флюороскопически с тем, чтоб он обеспечил необходимый доступ к желаемым уровням. Легкое на выпуклой стороне деформации во избежание повреждения необходимо коллабировать до входа в плевральную полость. После формирования первого порта плевральная полость заполняется окисью углерода, после чего формируются оставшиеся порты и устанавливается легочный ретрактор.

2. Доступ к верхнегрудным позвонкам (Т1-Т4). Выполняется дугообразный разрез кожи параллельно внутреннему краю лопатки и далее в направлении соска на стороне операции. Каждую группу мышц по ходу доступа необходимо промаркировать для упрощения восстановления по окончании операции. Для более точной локализации тех или иных мышц лопатку можно отвести от поверхности грудной стенки, трапециевидная мышца рассекается вдоль медиальной границы своего прикрепления к остистым отросткам. Краниальные участки широчайшей, большой ромбовидной и передней зубчатой мышц также рассекаются в зоне их прикрепления, обеспечивая возможность мобилизации тканей подлопаточной области. Лопатку после этого можно отвести еще дальше от позвоночника, обеспечивая тем самым доступ к верхнегрудным позвонкам. Резекция ребра обычно обеспечивает доступ к соответствующему вышележащему межпозвонковому диску (например, резекция третьего ребра обеспечивает доступ к диску Т2-Т3).

3. Одиночная и двойная торакотомия с выпуклой стороны деформации. Разрез кожи обычно начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, и продолжают до реберно-хрящевого сочленения по ходу ребра, соответствующего необходимому уровню позвоночника. Доступ должен располагаться на вершине дуги искривления или несколько краниальней нее, поскольку косой ход ребер упрощает работу на более каудальных по отношению к доступу сегментах. При одиночной торакотомии разрез обычно выполняют по ходу 7 или 8 ребра, тогда как для двойной торакотомии разрез кожи должен быть более вертикальным — от уровня Т4 до реберно-хрящевого сочленения 10 или 11 ребер. Торакотомия из такого доступа может быть выполнена на уровне Т4-Т5 и на уровне Т8-Т9.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и мобилизации мягких тканей выделяется необходимое ребро. Обычно с помощью электроножа в продольном направлении обнажают 4-6 см поверхности ребра. Затем ребро полностью выделяется поднадкостнично с помощью диссектора Пенфилда № 1 или распатора Дуайена. С помощью реберных кусачек сегмент ребра длиной 4-6 см резецируется, края культей ребра обрабатываются костным воском. Межреберный промежуток рассекается в краниальной своей части, рассекается внутригрудная фасция и париетальная плевра, обеспечивая доступ в плевральную полость.

Как вариант, доступ в плевральную полость может выполняться и без резекции ребра. Для этого межреберные мышцы по избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка отделяются от зоны прикрепления к верхнему краю ребра. Сделать это можно с помощью зажима, которым разводят мышцы у верхнего края ребра и далее «проваливаются» через внутригрудную фасцию и париетальную плевру в плевральную полость. Далее внутриплевральный доступ расширяется пальцем и электроножом. Для создания адекватного рабочего пространства обычно достаточно доступа протяженностью 4-6 см, который далее расширяется с помощью реберного расширителя.

Операция по поводу сколиоза
а - Дугообразный разрез кожи, обеспечивающий доступ в плевральную полость.
б - Доступ к ребрам и межреберным промежуткам.

4. Эндоскопический доступ. После коллабирования легкого на выпуклой стороне дуги искривления на уровне передней подмышечной линии формируются 3-5 эндоскопических портов, обеспечивающих выполнение дискэктомий на всех необходимых уровнях, каждый порт обычно обеспечивает возможность вмешательства на телах 2-3 позвонков, на уровне вершины деформации — несколько больше. На уровне необходимого ребра или чуть выше него выполняют разрез кожи длиной 1,5-2 см. Внутриплевральный доступ осуществляется путем разведения мышц вдоль их волокон с помощью зажима или с помощью троакара, который вводится в плевральную полость вращательными движениями до ощущения потери сопротивления. После этого в плевральную полость вводится торакоскоп. Остальные порты могут быть сформированы уже под непосредственным визуальным контролем торакоскопа. Необходимые уровни, где будут сформированы порты, выбираются флюороскопически.

Сделать этом можно путем введения через один из портов пина Штейнманна в нужный межпозвонковый диск и определения проекции этого пина на грудную стенку флюороскопически. Таким образом можно сформировать несколько портов. Локализовать необходимую точку формирования порта можно также с помощью иглы, которая вводится в плевральную полость в месте будущего порта, и введения через иглу жидкости — капли жидкости должны падать на поверхность позвоночного столба на желаемом уровне. Также при формировании портов необходимо помнить, что через каждый порт в позвонки можно ввести 2-3 винта.

По завершении дискэктомии аналогичные порты формируют для установки винтов и соединяющих их стержней. Формируют их аналогичным образом вдоль задней подмышечной линии. В зависимости от предпочтений хирурга вмешательство может быть выполнено комбинированным способом с использованием торакоскопических доступов и мини-торакотомий.

5. Доступ к грудопоясничному переходу (T10-L4). Для доступа к грудопоясничному переходу обычно используется разрез вдоль 10 ребра, начинающийся от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, и продолжающийся вдоль всего ребра. Разрез заканчивается на уровне реберно-хрящевого сочленения 10 ребра, реберный хрящ в этом месте необходимо рассечь и промаркировать для последующего восстановления. Доступ к позвоночнику может быть выполнен через плевральную полость, как это описано выше, либо ретро-плеврально.

Непосредственно под реберно-хрящевым сочленением находится предбрюшинная клетчатка, которая кзади продолжается в забрюшинную клетчатку поддиафрагмального пространства. С помощью пальца или диссектора Киттнера забрюшинная клетчатка мобилизуется и смещается кпереди от диафрагмы.

Диафрагма отсекается в зоне своего прикрепления к ребру с оставлением мягкотканной манжетки шириной 1-2 см. Края разреза диафрагмы необходимо промаркировать для последующего восстановления. Следующим этапом локализуется и рассекается в зоне своего прикрепления к передней продольной связке на уровне L1-L2 ножка диафрагмы. Поясничная мышца слегка мобилизуется и отводится кзади, обеспечивая необходимый для введения винтов или скобок доступ к поверхности позвонков.

6. Мобилизация плевры. Плевру можно рассечь продольно вдоль позвоночника, делать это следует аккуратно, чтобы не повредить сегментарные сосуды, если, конечно, их необходимо сохранить интактными. С помощью диссектора Киттнера плевра мобилизуется вперед и назад, открывая доступ к головке ребра и передней поверхности тел позвонков. Затем между магистральными сосудами и телами позвонков можно ввести губку, которая позволит защитить их от случайного повреждения.

Операция по поводу сколиоза
а - Поднадкостничное выделение ребра с помощью распатора Дуайена или реберного диссектора.
б - Резекция ребра реберными кусачками, края культей ребра после этого обрабатываются воском.
Операция по поводу сколиоза
а - Доступ к грудопоясничному переходу и схематичное расположение мышц в зоне доступа.
б - Схема расположения внутренних органов и их взаимоотношение в пределах забрюшинного пространства.
Операция по поводу сколиоза
Интраоперационная картина наддиафрагмальной области до и после ее мобилизации.

7. Дискэктомия/корпорэктомия. После того как на достаточном протяжении будет визуализирован межпозвонковый диск, фиброзное кольцо диска рассекается скальпелем на длинной рукоятке. В фиброзном кольце формируется широкое прямоугольное окно, через которое с помощью питуитарных кусачек удаляется вещество диска. Хрящевое покрытие замыкательных пластинок отслаивается от подлежащей костной поверхности элеватором Кобба, что позволяет значительно упростить процесс дискэктомии. Межпозвонковое пространство окончательно обрабатывается костными ложками или рашпилями. При наличии выраженной ротации позвоночника сориентироваться относительно границ межтелового пространства помогает интраоперационная флюороскопия. После завершения дискэктомии в пределах межпозвонкового пространства должны визуализироваться передний край тел позвонков, задняя продольная связка (ЗПС) и дальняя часть фиброзного кольца. Дальнюю, т.е. противоположную часть фиброзного кольца резецировать обычно не требуется, как не требуется резецировать и ЗПС; истонченное фиброзное кольцо служит дополнительным барьером, препятствующим миграции межтелового трансплантата.

Однако при недостаточной плотности костной ткани для предотвращения повреждения замыкательных пластинок при выполнении требующих порой значительного усилия коррекционных маневров релиз фиброзного кольца диска может все же понадобиться.

После дискэктомии может быть выполнена корпорэктомия, если она необходима для достижения необходимого объема коррекции. Более того, на этом этапе для оптимизации коррекции может быть выполнена клиновидная резекция тела позвонка с формированием асимметричного клина. Для этого выполняется либо круговая резекция костного края тела позвонка, либо резецируется губчатая ткань с оставлением тонкой кортикальной стенки, чтобы в ходе коррекции нагрузка на винты была минимальной.

8. Резекция головки ребра. При использовании стабилизирующих систем, состоящих из двух рядов винтов и стержней либо у молодых пациентов с относительно небольшими размерами тел позвонков для создания достаточного по размерам рабочего пространства нередко необходима резекция головки ребра. Головка ребра также может использоваться в качестве ориентира для локализации заднего края тела позвонка в ходе дискэктомии, однако она же может быть препятствием для выполнения адекватной дискэктомии. Решение о резекции головки ребра для завершения дискэктомии полностью зависит от предпочтений хирурга. После мобилизации покрывающей головку ребра плевры она может быть резецирована кусачками. Головка ребра является надежным ориентиром, позволяющим локализовать задний край межтелового пространства, резекция головки ребра после дискэктомии помогает хирургу правильно ориентироваться в пределах межтелового пространства.

9. Установка трансплантата. Для создания условий для формирования костного блока межтеловое пространство заполняется костными чипсами или аллокостью. При необходимости значительной коррекции можно использовать опорные трансплантаты. Идиопатический подростковый сколиоз обычно характеризуется гипокифозом грудного отдела позвоночника, поэтому здесь бывает достаточно использования в качестве трансплантата костной крошки, которая наряду с менее прочными замыкательными пластинками способствует восстановлению нормального кифоза грудного отдела позвоночника. При локализации дуги искривления на уровне грудопоясничного перехода межтеловые трансплантаты обычно должны обеспечивать сохранение нормальной сагиттальной оси позвоночника. В настоящее время выпускаются межтеловые импланты самых различных форм и размеров. Если в ходе операции выполняется корпорэктомия, то сформированное пространство заполняется кейджем необходимого размера. Следует избегать избыточного укорочения позвоночника, которое может стать причиной развития неврологического дефицита.

10. Внутренняя торакопластика. При наличии выраженного реберного горба с целью оптимизации косметического результата вмешательства может быть показана внутренняя торакопластика. Если необходим дополнительный источник костного пластического материала либо если головки ребер не позволяют выполнить полноценную дискэктомию, торакопластика может быть сделана до завершения дискэктомии. Со стороны плевральной полости разрез плевры продолжается вдоль головок выбранных ребер еще на 4-6 см, сосудисто-нервные пучки при этом необходимо оставлять интактными. Разрез должен обеспечивать доступ к сегментам ребер длиной 4-6 см, считая от их головок, либо до задней подмышечной линии. После этого ребро пересекается и выделяется поднадкостнично до реберно-поперечного сустава, затем выполняется экзартикуляция головки ребра. Процедура повторяется со всеми ребрами, участвующими в образовании реберного горба. Не следует удалять слишком большое количество ребер, в противном случае может сформироваться синдром флотирующей грудной клетки. Обычно безопасной считается резекция менее пяти ребер.

11. Сегментарные сосуды. Сегментарные сосуды при описанных вмешательствах, особенно при использовании однорядных стабилизирующих конструкций, обычно не требуют перевязки, тогда как при использовании двухрядных конструкций или пластины их необходимо лигировать. Развитие инфаркта спинного мозга, согласно данным литературы, может быть связано с целым рядом факторов — одностороннее питание спинного мозга, число питающих сосудов, уровень их расположения, однако на сегодняшний день четких предостережений, гарантирующих предотвращение развития этого осложнения, нет. Некоторые авторы предлагают прибегать к временной окклюзии сегментарных сосудов с последующим наблюдением за функцией спинного мозга, однако опять же в литературе есть данные о возможности развития инфаркта и в отдаленном периоде. Поэтому можно остановиться на том, что как можно больше сегментарных сосудов необходимо сохранить интактными. Перед рассечением сегментарные сосуды необходимо коагулировать и перевязать, в зависимости от предпочтений хирурга дополнительно к лигатуре на сосуд может быть наложена клипса Week.

12. Установка винтов и пластин. Одной из проблем, вводящей в заблуждение хирурга при коррекции сколиотической деформации, может стать ротация позвоночника, поэтому при коррекции пристальное внимание необходимо уделять видимым в операционной ране костным ориентирами: передним краям тел позвонков, верхним и нижним замыкательным пластинкам, задним краям тел позвонков, которые могут быть визуализированы через межтеловое пространство или межпозвонковое отверстие. Для сохранения целостности сегментарных сосудов винт следует вводить вблизи верхней замыкательной пластинки тела позвонка. Такое положение считается более оптимальным, поскольку здесь достигается максимальная прочность фиксации винта в толще костной ткани. Точка введения винта таким образом выбирается в области передненижнего края головки ребра. Винты должны вводится бикортикально, из дальней кортикальной пластинки верхушка винта должна выстоять на расстояние 2 мм или двух витков резьбы. Расположение винта по отношению к передней и задней покровной пластинкам тела позвонка также должно несколько корригироваться с учетом необходимой коррекции ротации позвонка при соединении винтов стержнем. Первоначально в выбранной точке шилом формируется канал, после чего в канале нарезается резьба. С помощью пуговчатого зонда определяется глубина канала и в канал вводится винт необходимой длины.

В настоящее время для использования доступны тупоконечные винты, которые позволяют предотвратить ранение верхушкой винта расположенных с противоположной стороны позвоночника крупных сосудов.

При использовании двухрядных стабилизирующих систем для выбора оптимального расположения и направления введения винтов предварительно на тело позвонка устанавливается направляющая пластинка. Перед этим для создания достаточного рабочего пространства также сначала резецируется головка ребра, после чего пластинка устанавливается и импактируется в тело позвонка. Через отверстие пластинки в теле позвонка шилом формируется канал для винта, в канале нарезается резьба, выбирается и устанавливается винт подходящей длины. Во избежание ранения расположенных с противоположной стороны от позвоночника крупных сосудов следует использовать тупоконечные винты. Задний винт должен вводиться параллельно задней стенке тела позвонка, а передний должен быть направлен несколько кзади. Пластинки также следует устанавливать с учетом необходимой коррекции ротации позвонков. Необходимо отметить, что на момент написания настоящей главы двухрядных систем, которые можно использовать при торакоскопических вмешательствах, не существовало.

Операция по поводу сколиоза
а - Точка введения винта.
б - Аксиальная проекция позвонка с введенными в него винтами:
задний винт вводится параллельно задней покровной пластинке, передний направляется несколько кзади.

13. Репозия позвоночника с помощью стержня. Перед тем как приступить к коррекции деформации в зависимости от локализации вершины дуги искривления из-под пациента для упрощения коррекции можно убрать подушки. Выбирается стержень необходимой длины, при необходимости он укорачивается. Стержню придается необходима форма. При более или менее легких деформациях стержню придается форма, соответствующая нормальному сагиттальному профилю позвоночника. При более выраженных деформациях стержень во избежание избыточной нагрузки на винт следует изгибать в большей степени.

Нередко репозиции добиваются за счет одной только установки стержня в головки винтов. Стержень сначала фиксируют в головке одного из замыкающих винтов и затем постепенно, действуя стержнем как рычагом, фиксируют его в каждом из следующих винтов. Стержень удерживается напротив головки каждого винта, затем вправляется в нее и фиксируется гайкой, гайка при этом не затягивается.

14. Деротация с помощью стержня. При локализации искривления на уровне грудопоясничного отдела позвоночника после фиксации стержня в головках всех винтов стержень можно при необходимости ротировать с помощью мощного зажима или держателя стержня, добиваясь восстановления поясничного лордоза или грудного кифоза. Для сохранения достигнутой коррекции фиксирующие стержень гайки поочередно затягиваются. Деротация стержня на уровне грудного отдела позвоночника чаще всего приводит к еще большему сглаживанию кифоза, чего допускать не следует.

Операция по поводу сколиоза
а - Последовательная фиксация стержня в винтах, приводящая к репозиции позвоночника.
б - Деротация стержня, переводящая искривление позвоночника во фронтальной плоскости в нормальный кифотический изгиб.
Стержню сначала придают необходимый изгиб во фронтальной плоскости и провизорно фиксируют к головкам винтов,
ротация стержня в этих условиях приводит к устранению искривления во фронтальной плоскости и восстановлению кифоза.

15. Прямая деротация тел позвонков. Фиксирующие гайки на уровне вершины деформации или на уровне ротированных сегментов расслабляются и позвонок поворачивается вокруг стержня, после чего вновь фиксируется в новом положении, — это возможно только при использовании моноаксиальных винтов. При использовании двухрядных систем добиться деротации позвонка можно еще проще. После установки первого стержня второй винт используется для коррекции положения позвонка, после чего второй винт фиксируется к второму стержню, обеспечивая сохранение достигнутой коррекции.

16. Компрессия. Последовательная компрессия между двумя соседними винтами позволяет добиться оптимизации положения позвоночника во фронтальной плоскости. Во избежание дестабилизации винта в ходе компрессии в качестве точки опоры можно использовать держатель стержня, который устанавливается рядом с уже фиксированным к стержню винтом. Один винт должен быть прочно фиксирован к стержню, а второй — нет. По завершении компрессии затягивается фиксирующая гайка во втором винте. На уровне грудного отдела позвоночника описанный маневр может использоваться также для оптимизации кифотической установки позвонков.

17. Моделирование стержня in situ. После фиксации стержня в головках всех винтов дополнительной коррекции положения позвоночника можно добиться за счет моделирования стержня in situ. Обычно такой маневр используется для восстановления нормального грудного кифоза или поясничного лордоза.

18. Закрытие операционной раны. Считается, что для предотвращения избыточной продукции по плевральным дренажам, сохранения исходного положения костных трансплантатов и профилактики спаечного процесса плевра должна быть ушита. Плевра ушивается непрерывным швом либо, при эндоскопических вмешательствах, с помощью аппарата EndoStitch (Covidien, Mansfield, МА). Если по ходу доступа рассекалась диафрагма, то она должна быть восстановлена с использованием неабсорбируемого шовного материала. Через один из рабочих портов выводится плевральный дренаж. Соседние ребра сближают с помощью прочных викриловых лигатур. Перед ушиванием раны легкое необходимо ревизовать на предмет возможного повреждения, после чего раздуть его. После герметизации плевральной полости ушиваются мышцы, для чего используют ранее наложенные маркировочные швы.

Операция по поводу сколиоза
а - Прямая деротация позвонка за счет изменения положения винта.
б - Завершающий этап коррекции деформации путем моделирования стержня in situ.

д) Исходы операции на сколиозе позвоночника. Согласно данным литературы, и открытый, и эндоскопический передний спондилодез позволяют добиться примерно одинаковых результатов. Объем коррекции исходной деформации при грудном сколиозе при использовании обеих техник составляет порядка 51-69%, также восстанавливается и кифотическая установка грудного отдела позвоночника. Несмотря на похожие результаты, согласно данным ряда исследований, торакоскопические операции характеризуются увеличением объема интраоперационной кровопотери и продолжительности вмешательства, тогда как из других исследований следует, что кровопотеря выше при открытых вмешательствах, а продолжительность тех и других примерно одинакова. Однако торакоскопические вмешательства по сравнению с открытыми характеризуются более высокими значениями форсированного объема выдоха за секунду и форсированной жизненной емкости легких непосредственно после операции и через два года наблюдения. Дополнение коррекции деформации торакопластикой также приводит к ухудшению показателей функции внешнего дыхания.

Согласно данным одного из достаточно крупных клинических исследований, в котором проанализированы результаты 599 вмешательств на позвоночнике с использованием переднего доступа, уровень серьезных осложнений при этих вмешательствах достаточно высок и составляет 7,5%. К этим осложнениям относятся необходимость повторной интубации пациента, застойная сердечная недостаточность, глубокая послеоперационная инфекция, гемоторакс, значительная кровопотеря, инфаркт миокарда, перфорация кишечника, пневмоторакс, пневмония, кровотечение, требующее ревизионного вмешательства, отек легких, легочное кровотечение, сепсис, респираторный дистресс-синдром, хилоторакс, параличи и летальный исход. К менее клинически значимым осложнениям, уровень которых составляет 32%, относят кишечную непроходимость, ателектазы легких, синдром верхней брыжеечной артерии, аритмии, инфекции, дерматиты, эзофагит, синдром Горнера, язвы желудочно-кишечного тракта, плевральные спайки, парестетическая мералгия, изъязвление кожных покровов, ретроградная эякуляция, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, боль в области бедра и коленного сустава, тромбофлебиты, преходящая ишемия стоп, преходящие парезы, задержка мочеиспускания и плевриты. В целом более 50% описанных осложнений составляют осложнения со стороны дыхательной системы.

В другом исследовании, в которое включены 85 пациентов, кому выполнялся вентральный спондилодез с использованием открытого торакотомного доступа, в течении пяти лет зафиксирован уровень осложнений в 16%, при этом 4% составили тяжелые осложнения, к которым авторы отнесли несостоятельность фиксации и прогрессирование деформации позвоночника, потребовавшие ревизионного вмешательства; остальные 12% осложнений расценивались как менее клинически значимые, сюда авторы отнесли несостоятельность фиксации, не потребовавшую ревизионного вмешательства, а также потерю коррекции в отношении компенсаторной дуги искривления.

е) Заключение. Несмотря на то, что передние корригирующие вмешательства на грудном отделе позвоночника являются относительно безопасными вмешательствами, позволяющими добиться весьма неплохих результатов, в настоящее время все большую популярность приобретают задние методики коррекции с использованием транспедикулярных фиксаторов. Вентральный спондилодез у пациентов с пока еще незрелой костной системой позволяет минимизировать риск развития «феномена коленвала», однако считается, что при использовании транспедикулярного фиксатора этот риск уменьшается в еще большей степени. Довольно значительные коррекционные возможности, которые дает транспедикулярный фиксатор, привел к появлению вопроса о целесообразности вообще выполнения переднего релиза как вспомогательного вмешательства. Тем не менее необходимо отметить, что задняя стабилизация позвоночника при идиопатическом подростковом сколиозе может привести к сглаживанию и без того гипокифозированного грудного отдела позвоночника.

Вентральные вмешательства позволяют не только в значительной степени корригировать гипокифоз у таких пациентов, но одновременно минимизировать риск формирования «феномена коленвала», если костная система пациента еще недостаточно зрела. Альтернативным методом лечения пациентов с незрелой костной системой является стабилизация позвонков с выпуклой стороны деформации с помощью скобок или формирование здесь костных мостиков, что приводит, согласно принципа Гютера-Фолькманна, к разности в скорости роста тел позвонков с вогнутой и выпуклой стороны дуги искривления. Эти методики позволяют добиться коррекции деформации за счет продолжающегося роста пациента, однако показания к их использованию достаточно узки и они все еще находятся на стадии изучения.

В заключении необходимо отметить, что вентральная стабилизация позвоночника является относительно безопасной методикой, позволяющей добиться весьма неплохих результатов. Однако чтобы нам лучше понять, какова роль этой методики в лечении сколиотической деформации позвоночника, необходимо продолжать научные изыскания, целью которых должны быть анализ и сравнение передних и задних методик лечения сколиоза, сравнение существующих и общепризнанных технологий с более новыми.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника передних и задних доступов при сколиозе грудопоясничного, поясничного отделов позвоночника"

Оглавление темы "Операция при сколиозе позвоночника.":
  1. Показания к операции при сколиозе позвоночника
  2. Техника операции при сколиозе позвоночника (переднего релиза и спондилодеза)
  3. Техника передних и задних доступов при сколиозе грудопоясничного, поясничного отделов позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.