Осложнения операции по поводу нестабильности краниовертебрального сочленения
Как и любое хирургическое вмешательство, шейно-затылочный артродез связан с сопутствующим риском возникновения осложнений. Однако заслуживают обсуждения особые осложнения, уникальные для операций на шее задним доступом и операций на шейно-затылочном сочленении. Эти осложнения включают в себя повреждение позвоночных артерий, внутричерепные венозные кровоизлияния, нарушение функции неврологических структур, недостаточную функцию установленной конструкции, образование ложного сустава, нарушение глотания, приобретение деформации позвоночника, смещение анатомических структур в шейно-затылочном сочленении.
а) Сосудистые осложнения. Повреждение позвоночной артерии, вероятно, является наиболее опасным осложнением шейно-затылочного артродеза. Повреждение может возникнуть на любом этапе операции, начиная от рассечения тканей и обнажения костных структур, до установки крепежа; следует проявлять предельную осторожность, чтобы определить и сохранить целостность обеих позвоночных артерий.
Необходимо провести предоперационное исследование, чтобы определить по снимку траекторию прохождения артерий и избежать их повреждения. Подлинная частота повреждения позвоночных артерий неизвестна, но описано оно в 10% случаев.
При подозрении на повреждение позвоночной артерии сосуд пересекают, чтобы контролировать кровопотерю и выполнить попытку восстановления его целостности. В такой ситуации становится крайне важным не допустить повреждения противоположной артерии, что может потребовать изменения метода шейно-затылочной фиксации. Обязательно проводят послеоперационную ангиографию, чтобы определить и исправить любое повреждение сосудов; для окончательной остановки кровотечения может потребоваться эмболизация сосуда.
Также при проведении шейно-затылочного артродеза возможно повреждение внутричерепных венозных синусов. Повреждение возможно при установке затылочных пластин или проволоки в затылочную кость. Такое кровотечение может быть остановлено прижатием сосуда или инструментальным методом, но при возможности следует не допускать подобного осложнения.
Интраоперационное рентгеновское исследование или навигация при помощи компьютерной томографии помогает обеспечить надлежащую установку крепежного материала и обойти крупные венозные сосуды.
Также сосудистые осложнения включают в себя тромбоз вен и тромбоз артерий (тромбоэмболия позвоночных артерий). Симптомы этих состояний проявляются не сразу; в случае тромбоэмболии позвоночных артерий симптоматика схожа с таковой при инсульте. Эффективность применения методов механической и фармакологической профилактики в послеоперационном периоде остается спорной, но оправдана у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (с тромбоэмболией в анамнезе, длительно иммобилизованные, с сочетанной травмой, с предсуществующим протромботическим состоянием).
б) Неврологические осложнения операции по поводу нестабильности краниовертебрального сочленения. В ходе оперативного вмешательства возможно повреждение спинного мозга и нервных корешков. Пациенты с шейно-затылочной нестабильностью могут получить неврологическое повреждение при изменении положения на операционном столе в результате подвывиха или некорректного выравнивания.
Кроме того, спинной мозг и нервные корешки могут быть повреждены при установке укрепляющей системы к неправильно размещенным винтам или проволоке и кабелям, проведенным под пластинки дуг позвонков. Также при просверливании затылочной кости, проведении проволоки через созданные отверстия или установке винтов, фиксирующих затылочные пластины, возможно образование внутричерепных гематом и повреждения мозжечка.
Нарушение целостности твердой мозговой оболочки также может возникать при шейно-затылочной фиксации и приводить к постоянному истечению спинномозговой жидкости, образованию псевдоменингоцеле, менингиту. При возникновении разрыва твердой мозговой оболочки сперва предпринимают попытку восстановить ее целостность. При ревизионной операции, особенно следующей после декомпрессии, следует использовать операционный микроскоп, чтобы определить твердую мозговую оболочку и предотвратить ее повреждение.
Нервные корешки С1 и С2 выходят из спинномозгового канала и проходят позади атланто-затылочного и атланто-осевого суставов соответственно. При установке винтов в латеральные массы позвонка С1 или затылочные мыщелки возможно растяжение или повреждение указанных неврологических структур, что иногда оказывается невозможно исправить. Повреждение этих нервов может приводить к мучительным послеоперационным парестезиям или болям в соответствующем дерматоме, поэтому следует проявить предельную осторожность, чтобы избежать повреждения данных нервных корешков.
Интраоперационные рентгенологическое исследование или навигация с помощью компьютерной томографии помогают обеспечить надлежащую установку фиксирующей системы и тем самым предотвратить возникновение большинства неврологических осложнений.
в) Биохимические осложнения операции по поводу нестабильности краниовертебрального сочленения. Благодаря прогрессу в развитии техники операций и применяемых технических средств, вероятность успешного соединения после шейно-затылочного артродеза возросла в десятки раз. У некоторых авторов указана частота успешного соединения, равная 100%. Несмотря на это, остается риск недостаточной функции фиксирующей системы или образования ложного сустава, что является осложнением, сопровождающимся значительными проблемами.
Обеспечение наилучшего послеоперационного ухода, включающего в себя надлежащее кормление, контроль диабетических состояний и прекращение курения, помогает снизить риск нарушения функции фиксирующей системы. Кроме того, следует пересматривать возможность применения костного аутотрансплантата, особенно у пациентов, предрасположенных к развитию ложных суставов.
Артродез шейно-затылочного сочленения препятствует движению на уровнях, на которых расположена конструкция, и может увеличивать амплитуду движения в нижележащих суставах, что приводит к дегенерации структур на уровне фиксирующей конструкции и к развитию деформаций позвоночника ниже осевого позвонка. Зачастую это неизбежно, особенно при создании крупных конструкций, занимающих много уровней, вплоть до среднего шейного отдела позвоночника; поэтому предпочтительна фиксация на как можно меньшем количестве уровней, необходимых для жесткого артродеза и восстановления стабильности.
Если впоследствии появляются деформации, может потребоваться повторная операция с растяжением конструкции.
Также возможна фиксация шейно-затылочного сочленения не в нейтральном положении, что приводит к возникновению мучительных послеоперационных симптомов. Предотвратить данную ситуацию помогает предельная внимательность при изменении положения тела пациента и планировании операции. Смещение головы относительно шейного отдела позвоночника может нарушить функционирование и привести к инвалидности, болям в шее и пояснице, нарушению глотания. Иногда пациентам с некорректным выравниванием требуется повторная операция для восстановления симметрии в шейно-затылочном сочленении.
Вид сзади: расположение затылочных мыщелков на затылочной кости.
ПА, позвоночная артерия.
Вид сзади: сложная траектория позвоночных артерий относительно костных структур шейно-затылочного сочленения.
ПА, позвоночная артерия. Указаны части позвоночной артерии (Ч1 —Ч4)
