Классификация переломов зубного отростка второго шейного позвонка (осевого позвонка)
Переломы зубного отростка, частота которых составляет 5-15% от всех повреждений шейного отдела позвоночника, чаще встречаются у пожилых пациентов. Классификация переломов зубного отростка, предложенная Anderson и D’Alonzo, широко используется при рассмотрении данных повреждений.
Классификация создана на основании различий между переломами верхушки зубного отростка (тип I), основания зубного отростка (тип II) и тела осевого позвонка (тип III). Каждому типу перелома соответствуют определенный план лечения и возможные исходы. Переломы типа II являются наиболее распространенными повреждениями зубного отростка; они связаны с высокими показателями смертности и развития осложнений, и физиологически имеют тенденцию к наименьшей эффективности лечения.
При переломах этого типа появляется атланто-осевая нестабильность, потому что нарушается целостность атланто-осевого комплекса, в связи с чем возникает возможность патологического движения, приводящего к компрессии шейного отдела спинного мозга и последующему его повреждению. В отличие от переломов тела осевого позвонка и верхушки зубного отростка, линия перелома основания зубного отростка проходит через значительно меньшее количество губчатого вещества кости, которое необходимо для исправления повреждения.
Поэтому переломы типа II имеют более низкие показатели эффективности лечения, методы которого отличаются от такового при переломах типов I и III, часто требующих лишь фиксации без хирургического вмешательства.
Консервативные методы лечения переломов зубного отростка типа II, включающие в себя иммобилизацию с помощью жесткого воротника или торакокраниального ортеза, связаны с высокими показателями смертности и неэффективности лечения; однако доступно несколько таких методов лечения. Раньше для задней атланто-осевой фиксации использовали проволоку по методу, который описали Gallie и Brooks.
Фиксация с помощью проволоки оказывается неэффективной у большинства пациентов, поскольку нарушает биомеханику сгибания-разгибания и не препятствует смещению структур в передне-заднем направлении; сегодня данный метод остается альтернативным у детей и пациентов, которым противопоказана установка винтов из-за аномалий сосудистых или костных структур. Современные методы задней атланто-осевой фиксации с помощью винтов включают в себя установку винтов и через позвонки С1 и С2 (например, через сустав С1-С2), и в каждый позвонок отдельно (например, в латеральные массы позвонков С1 и С2, с последующим соединением винтов с помощью стержня).
Подобные методы задней фиксации, которым соответствуют высокие показатели эффективного соединения костей, являются технически трудновыполнимыми и крайне травмирующими в отношении шейной мускулатуры. Кроме того, артродез атланто-осевого сочленения, обеспечивающий максимально возможную после операции амплитуду осевого вращения в шейном отделе позвоночника, снижает ее более чем на 50%.
С момента своего первого применения в 1980-х гг., стала широко распространена передняя фиксация переломов зубного отростка типа II и некоторых высоких переломов типа III. Метод представляет собой установку винта из основания осевого позвонка, через костный отломок, в дистальный конец зубного отростка. Данная манипуляция обеспечивает полное выравнивание костного отломка и сближение дистального конца зубного отростка с осевым позвонком.
Изолированная передняя фиксация с помощью винтов приводит к единовременной стабилизации атланто-осевого сочленения и, теоретически, сохраняет объем движений в суставе С1-С2, поскольку не осуществляется артродез, и сустав С1-С2 остается незатронутым. Возможно использование как одного, так и двух винтов для фиксации. Установка двух винтов, теоретически, улучшает стабильность соединения, благодаря предотвращению осевого вращения зубного отростка относительно тела позвонка С2; поэтому данная техника предпочтительна у пациентов с нарушением структуры костной ткани.
Несмотря на теоретическое превосходство, никакой разницы в несущей способности, качестве соединения или снижении амплитуды сгибания-разгибания и осевого вращения, согласно клиническим исследованиям биомеханики отмечено не было.
Полная передняя фиксация с помощью винтов при переломах зубного отростка типа II и неглубоких переломах типа III, у подходящих для операции пациентов является отличным методом сохранения движений в полном объеме. При корректном проведении операции, стабильность атланто-осевого сочленения восстанавливается незамедлительно, вероятность успешного заживления перелома высока, а пациенты сохраняют движения в суставе С1-С2 в полном объеме.
Вид сбоку: позвонок С2.
Перелом Грайера (Grauer) типа IIВ, для лечения которого идеально подходит передняя фиксация с помощью винтов.
Схемы в передне-задней и боковой проекциях, иллюстрирующие классификацию переломов зубного отростка по Anderson и D'Alonzo.
