Техника операции при нестабильности краниовертебрального сочленения
а) Хирургическая анатомия нестабильности краниовертебрального сочленения представлена в отдельной статье на сайте.
б) Показания для операции:
- Шейно-затылочная нестабильность.
- Атланто-осевая нестабильность с безуспешным спондилодезом в анамнезе, либо необходимость разгибания. шеи в связи с высоким риском нарушения функции установленной конструкции при атланто-осевой фиксации.
в) Оборудование и инструменты для операции:
- Рентгенопроницаемый операционный стол.
- Рентгенопроницаемый держатель головы, например — модели Mayfield.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии или компьютерной томографии.
- Налобный осветитель и хирургические лупы.
- Монополярный и биполярный коагуляторы.
- Высокоскоростная дрель.
- Прямые и изогнутые кюретки.
- Кусачки, например — модели Kerrison, длиной 2 и 5 мм.
- Крепежный материал (пластины, винты, проволока, стержни).
- Костный трансплантат (местный или отдаленный аутотрансплантат, аллонтрансплантат и т.д.).
- Компьютерные или магнитно-резонансные томограммы в трех проекциях для выяснения особенностей анатомии краниовертебрального сочленения, особенно на предмет пригодности затылочной кости и позвонков С1 и С2 для установки крепежа и для определения траектории позвоночной артерии.
в) Положение пациента при операции по поводу краниовертебральной нестабильности. При наличии шейно-затылочной нестабильности, пациента доставляют в операционную в определенном наружном ортезе, торакокраниальном ортезе или жестком воротнике — в зависимости от степени нестабильности. Выполняют интубацию без разгибания шеи, чтобы избежать подвывиха и дополнительного неврологического повреждения. С этой целью интубацию осуществляют пока пациент находится в сознании или седатирован, либо применяют для визуализации фиброоптический ларингоскоп. После интубации выполняют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, а также устанавливают артериальный доступ для интраоперационного мониторинга гемодинамики.
Далее, если планируется интраоперационный нейромониторинг, накладывают электроды. Затем голову пациента фиксируют с помощью держателя Mayfield, и осторожно поворачивают пациента в положение на животе. Крайне важно при выполнении этого действия сохранить нейтральное положение шейно-затылочного сочленения, чтобы избежать подвывиха. Если пациент находится в торакокраниальном ортезе, пациента перемещают в положение на животе, не снимая ортез.
После фиксации пациента в нужном положении заднюю часть ортеза удаляют, чтобы обеспечить доступ к операционному полю. С помощью интраоперационного нейромониторинга можно обнаружить изменения импульса от неврологических структур, возникшие при изменении положения тела пациента, что свидетельствует о повреждении спинного мозга из-за патологического движения шеи. После того как пациент фиксирован на столе в положении на животе, а голова пациента — в держателе Mayfield, выравнивают анатомические структуры шейно-затылочного сочленения относительно срединной линии с помощью боковой рентгенограммы. Крайне важно на данном этапе получить нейтральное анатомическое положение, чтобы избежать неправильного положения при артродезе.
Пациента закрепляют на операционном столе, устанавливают пневматические компрессионные устройства (для улучшения венозного оттока), обрабатывают операционное поле и обкладывают его хирургическими простынями. Аналогично подготавливают область задней части подвздошного гребня, если для артродеза понадобится костный аутотрансплантат.
а - Боковая рентгенограмма: мужчина, 88 лет, разрушение тела позвонка С2 метастазами рака предстательной железы и передний подвывих шейно-затылочного сочленения.
б - С помощью рентгенографии в боковой проекции определяют нейтральное анатомическое положение шейно-затылочного сочленения перед началом фиксации.
г) Доступ при операции по поводу нестабильности краниовертебрального сочленения. Кожный разрез по срединной линии до глубокой шейной фасции проводят от уровня иниона до уровня позвонка С4 или ниже, в зависимости от количества шейных позвонков, лежащих ниже осевого позвонка, которые будут включены в конструкцию при артродезе. С помощью электрокоагулятора отделяют мышцы, мягкие ткани и надкостницу от затылочной кости и задних частей позвонков С1 и С2, максимально избегая лишних манипуляций с позвонками. Обнажение продолжают в боковых направлениях для визуализации затылочной кости и боковых частей позвонков С1 и С2. Таким образом, обеспечивается обнажение поверхности костных структур, достаточное для установки крепежного материала и необходимое для выполнения артродеза.
При обнажении верхней части задней дуги позвонка С1 необходимо проявить осторожность, потому что в борозде, расположенной в 15-18 мм от срединной линии, лежит позвоночная артерия.
д) Техника артродеха краниовертебрального сочленения:
1. Установка затылочных пластин. Доступно несколько вариантов шейно-затылочной фиксации с помощью затылочных пластин: срединный, боковой и комбинированный. При выборе варианта фиксации крайне важно учитывать индивидуальные особенности анатомии пациента. Тщательное предоперационное обследование, особенно проведение компьютерной томографии, помогает выбрать оптимальную систему для фиксации и длину винтов, необходимых для закрепления пластин.
Установку пластин обычно выполняют после укрепления атланто-осевого сочленения и нижележащих позвонков. В основном, этого достигают с помощью винтов, установленных в латеральные массы позвонка С1; в ножки, латеральных массы или пластинку дуги позвонка С2; через сустав С1-С2; в латеральные массы позвонков ниже осевого позвонка. Техника данных операций описана в соответствующих главах.
После того как затылочная кость освобождена от мягких тканей, а атланто-осевое сочленение укреплено, выбранную пластину вносят в операционное поле и придают ей форму, повторяющую изгиб затылочной кости и обеспечивающую оптимальную фиксацию.
Затем с помощью дрели создают соответствующие отверстия для винтов в пластине и затылочной кости. Электрической или ручной дрелью формируют отверстие в затылочной кости; обычно данную манипуляцию проводят под рентгенологическим наблюдением или стереотаксической навигацией, чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки. Перед установкой винтов просверленное отверстие проверяют с помощью зонда и наносят резьбу на его стенки. По срединной линии безопасным является установка винтов длиной 10-12 мм, тогда как в боковые части затылочной кости следует устанавливать винты длиной 6-8 мм.
После установки пластины придают стержням необходимую форму и соединяют их с имеющимися крепежными элементами в атланто-осевом сочленении или нижележащих позвонках. Стержни закрепляют с помощью винтов.
Для подготовки к установке костного трансплантата отделяют кортикальную пластинку от затылочной кости и визуализируемых частей позвонков С1 и С2. Для улучшения соединения костей могут быть использованы трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости или ребра, трупный материал, костная стружка, костный воск или комбинации перечисленных элементов.
2. Установка затылочных болтов (техника «изнутри-наружу»). Установка затылочных болтов является альтернативой применения затылочных пластин, при которой затылочная фиксация достигается с помощью болтов, установленных сбоку от срединной линии с обеих сторон в затылочную кость ниже наружных затылочных выступов через просверленные отверстия. В данном методе используются более надежные точки крепления в затылочной кости, чем в других боковых системах фиксации. Болты могут быть установлены как «изнутри-наружу», так и «снаружи внутрь». Как и при любой установке винтов в затылочную кость, существует риск развития внутричерепной гематомы, если винт пройдет насквозь. Техника «изнутри-наружу» была разработана, чтобы избежать такого осложнения. Кроме того, при установке болтов остается больше визуализируемой поверхности кости, необходимой для артродеза.
После обнажения затылочной кости и шейных позвонков боковую пластину или стержень устанавливают в нужную позицию и придают форму, соответствующую острому углу между затылочной костью и шейным отделом позвоночника. Облегчить данную манипуляцию можно, используя пластины или стержни, созданные по шаблону и подходящие для установки любого крепежа в шейные позвонки. Как и при установке затылочных пластин, фиксация может быть выполнена с помощью винтов в латеральные массы С1, ножки С2, сустав С1-С2 и латеральные массы позвонков, лежащих ниже осевого позвонка. В зависимости от предпочтений хирурга, укрепление шейных позвонков может выполняться как до, так и после установки затылочных болтов.
Когда стержню придана необходимая форма и определена позиция затылочного болта, в затылочной кости с помощью 1-см сверла проделывают отверстие выше планируемого места положения болта. Это отверстие соединяют с местом положения болта желобом, с той же шириной, что и выбранный болт. Затем болт вставляют в просверленное отверстие и по желобу проводят в нужную позицию.
После того как болт установлен в нужной позиции прикладывают боковые пластины и выполняют необходимую фиксацию позвонков C1, С2 и нижележащих позвонков; конструкции соединяют в одну систему. В большинстве случаев необходимо подправить форму затылочной кости и дуг позвонков С2 и С3, чтобы пластины плотно прилегали к костям. Таким образом создают низкопрофильную конструкцию.
Альтернативным методом является использование системы, состоящей из винтов и стержней; тогда стержень, заранее подготовленной формы, устанавливают в операционном поле и соединяют с крепежом на шейных позвонках.
Затем отделяют кортикальную пластинку от затылочной кости и шейных позвонков для дальнейшей установки костного трансплантата. Для улучшения соединения костей могут быть использованы трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости или ребра, трупный материал, костная стружка, костный воск или комбинации перечисленных элементов.
а - Вид сбоку: фиксация с помощью винтов, установленных через сустав С1-С2, и системы боковых затылочных пластин.
Винты, установленные через сустав С1-С2, служат нижней точкой крепления боковой пластины, которая также закрепляется к боковой части затылочной кости с помощью винтов.
б - Вид сзади: установка боковых затылочных пластин, прикрепляемых к боковой части затылочной кости, с соединительной перемычкой (справа) или без нее (слева).
Нижний рисунок вновь демонстрирует, что в затылочный гребень с максимальной толщиной костной ткани могут быть установлены наиболее длинные винты.
3. Установка винтов в затылочные мыщелки. Показано, что установка винтов в затылочные мыщелки, которые являются дополнительной точкой фиксации в затылочной кости, биомеханически эквивалентна установке затылочных пластин. Этот метод особенно пригоден для пациентов, которым ранее проводилось оперативное вмешательство по декомпрессии затылочной кости, или у которых по иным причинам уменьшена площадь поверхности кости, необходимой для артродеза. Тщательное обследование с помощью компьютерной томографии для получения реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскостях помогает определить, пригодны ли затылочные мыщелки для установки винтов, а также длину винтов и траекторию их установки.
Отделяют надкостницу и вышележащие ткани от затылочной кости и задних частей позвонков С1 и С2, после чего переходят к обнажению затылочных мыщелков. Из атланто-затылочного сочленения удаляют мягкие ткани и жировую ткань мыщелковой ямки, пользуясь комбинацией острого и тупого методов рассечения тканей, а также электрокоагулятором. Для более легкого определения затылочных мыщелков можно выполнить обнажение по заднему краю большого затылочного отверстия в боковых направлениях.
При описанных манипуляциях важно обеспечить сохранность позвоночной артерии, которая проходит ниже и латеральнее. В непосредственной близости к позвоночной артерии и вокруг атланто-затылочного сустава часто возникает венозное кровотечение. Такое кровотечение останавливают прижатием сосудов или с помощью гемостатической губки (например, моделей Gelfoam или Surgifoam).
Определив затылочные мыщелки, находят эмиссарную вену, коагулируют ее с помощью биполярного коагулятора и отсекают острым методом.
Определяют точку установки винтов в затылочные мыщелки, которая обычно расположена на 5 мм в боковом направлении от большого затылочного отверстия и в 1-2 мм выше атланто-затылочного сустава. Высокоскоростной дрелью или шилом просверливают кортикальную поверхность мыщелка, а затем ручной дрелью сверлят оставшуюся часть траектории винтов; эти манипуляции проводят под рентгенологическим наблюдением или интраоперационной навигацией. Траектория винтов зависит от индивидуальных особенностей анатомии пациента, но наилучшей траекторией обычно является следующая: 20° в медиальном направлении и 5-10° в восходящем направлении. Длина винтов также подбирается индивидуально, и обычно подходят винты длиной 20 мм. В проделанных отверстиях создают резьбу на стенках и устанавливают винты.
Затем установленные винты могут быть соединены с любыми имеющимися крепежами в атланто-осевом сочленении с помощью стержней, с подобранной формой, которые прикрепляют на данном этапе. Перед ушиванием, в операционную рану помещают костный трансплантат и закрепляют его.
Использование проволоки для укрепления шейно-затылочного сочленения: историческая техника, пригодная в некоторых клинических случаях
Использование проволоки в значительной степени замещено применением пластин, винтов и стержней, однако может быть пригодно в некоторых ситуациях, когда анатомия пациента не позволяет установить винты или пластины. Поскольку проволока не обеспечивает жесткой фиксации, в послеоперационном периоде требуется использование наружного ортеза, обычно — в течение нескольких месяцев.
После обнажения поверхности костей и подтверждения надлежащего выравнивания по рентгенограмме атланто-затылочную мембрану отделяют от нижнего края большого затылочного отверстия с помощью прямых и изогнутых кюреток.
Затем с помощью высокоскоростной дрели сверлят отверстия в затылочной кости с каждой стороны от большого затылочного отверстия, соблюдая осторожность, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку, покрывающую мозжечок. С помощью подъемника (элеватора) отделяют твердую мозговую оболочку от затылочной кости по направлению к большому затылочному отверстию, чтобы создать место для размещения проволоки и кабелей.
Альтернативным методом является создание двух отверстий в затылочной кости, по одному с каждой стороны от срединной линии. Твердую мозговую оболочку аккуратно отделяют от затылочной кости и размещают проволоку или кабели.
Затем создают пазы по верхнему и нижнему краям пластинок дуг позвонков С1 и С2 с обеих сторон по латеральному краю пластинки на той же линии, где просверлено отверстие в затылочной кости. Снова применяют прямые и изогнутые кюретки, чтобы отделить желтые связки и твердую мозговую оболочку от внутренней стороны каждой пластинки и создать место для размещения проволоки и кабелей.
На этом этапе становится возможным проведение оплетенного кабеля или проволоки из нержавеющей стали из отверстий в затылочной кости, через большое затылочное отверстие и далее под пластинки позвонков С1 и С2 с обеих сторон.
В операционное поле помещают опорные костные трансплантаты: либо трупные аллотрансплантаты, либо аутотрансплантаты. На поверхности костного трансплантата, обращенной к пластинкам позвонков, создают пазы, чтобы она соответствовала пластинкам; в верхней части трансплантата, ближайшей к затылочной кости, также создают пазы или просверливают отверстия для проволоки. Отделяют кортикальную пластинку затылочной кости и позвонков С1 и С2 для улучшения соединения костей. Костные трансплантаты размещают на их местах и закрепляют с помощью кабелей с хомутами, или скручивая проволоку с помощью специальных зажимов. Костная стружка может быть использована для укрепления соединения.
После операции пациенты должны носить жесткий ортез до образования надежного соединения, обычно — в течение 3-4 месяцев.
е) Уход после операции по поводу нестабильности краниовертебрального сочленения. После проведения шейно-затылочного артродеза пациенты остаются в стационаре в течение 3-7 дней, в зависимости от предоперационного функционального состояния и сопутствующих заболеваний. Необходимо продолжить дополнительную стабилизацию с помощью жесткого шейного воротника или торакокраниального ортеза. Применение торакокраниального ортеза обязательно, если в ходе операции не получена жесткая фиксация, как при использовании проволоки для соединения затылочной кости с пластинками дуг позвонков, или в случаях, когда высок риск образования ложного сустава из-за нарушения состава костной ткани, пищевого статуса и иных факторов.
Внутривенное введение антибиотиков обычно продолжают в течение 24 часов после операции или вплоть до удаления дренажей. С целью профилактики тромбоза глубоких вен рекомендуется применять механические средства, а у пациентов с высоким риском тромбоза — дополнительно назначают фармакологическую профилактику.
Ранний переход на амбулаторное лечение также рекомендован для снижения риска тромбозов и для ускорения восстановления функций. Большинство пациентов выздоравливают быстрее при участии физиотерапевтов и врачей, занимающихся лечением профессиональных заболеваний.
Также рекомендовано наблюдение за функцией глотания, поскольку многие пациенты имеют нарушение этой функции в некоторой степени.
а - Установка затылочных болтов по методу «изнутри-наружу».
Видны просверленный паз и болты, размещенные на внутричерепной поверхности затылочной кости.
б - Точка входа и траектория двусторонней установки винтов в затылочные мыщелки.
Позвоночная артерия расположена в непосредственной близости к точкам входа винтов.
Интраоперационная фотография: двусторонние затылочные болты,
прикрепленные к латеральным массам позвонков С2-С4 с помощью конструкции, состоящей из винтов и стержней.
а - Вид сбоку: незначительный наклон в восходящем направлении винтов, устанавливаемых в затылочные мыщелки.
б - Винты, установленные в затылочные мыщелки, соединены с латеральными массами и ножками позвонков С1-С2 с помощью винтов и заранее смоделированного стержня.
а - Схема шейно-затылочной конструкции, состоящей из стержней и проволоки.
Заранее смоделированный стержень устанавливают в нужное положение и закрепляют с помощью проволоки и кабелей,
пропускаемых через просверленные отверстия в затылочной кости, а также под пластинки дуг осевого и нижележащих позвонков.
б - Закрепление опорных костных трансплантатов к затылочной кости и к пластинкам дуг позвонков С1 и С2 с помощью проволоки, пропускаемой через просверленные отверстия, после декомпрессии.
Этот и другие методы применения проволоки не обеспечивают полной стабилизации и требуют ношения жесткого наружного ортеза (например, торакокраниального ортеза) после операции.
