а) Предоперационное планирование. Пациенты, у которых консервативное лечение не принесло желаемого результата, и пациенты с прогрессирующим развитием деформации позвоночника являются кандидатами на оперативное лечение. Сложность лечения дегенеративного сколиоза взрослых заключается в выборе наиболее подходящего вмешательства. Вопрос, что выбрать — ограниченную декомпрессию, ограниченную декомпрессию и спондилодез, изолированный спондилодез поясничного отдела позвоночника или спондилодез на верхнегрудном уровне в сочетании с многоуровневыми спондилотомиями для коррекции фронтального и сагиттального дисбаланса позвоночника — остается спорным. С учетом имеющейся у пациента клиники расширенная коррекция всей дуги искривления позвоночника может быть вовсе и не нужна.

Пациентам с клиникой перемежающейся хромоты неврологического генеза может быть достаточно лишь декомпрессивной ляминэктомии и фораминотомии. При ятрогенной или исходной нестабильности позвоночника на уровне предполагаемого вмешательства более оптимальным может быть ограниченный этим уровнем спондилодез.

Transfeldt et al. обследовали группу пациентов с дегенеративным сколиозом и радикулопатиями, которым выполнялись декомпрессия в изолированном виде, декомпрессия в сочетании с ограниченным по протяженности спондилодезом и декомпрессия в сочетании со спондилодезом на всей протяженности дуги искривления позвоночника. Авторы обнаружили, что в последней группе уровень осложнений оказался наиболее высоким (56%), во второй группе он составил 40%, а в первой — лишь 10%. Анализ показателей шкалы SF-36 во всех трех группах выявил значительную положительную динамику в отношении выраженности болевого синдрома, социальной адаптации пациентов, в эмоционально-ролевой, психической и интеллектуальной сферах. Индексы недееспособности Oswestry значительно увеличились в группах пациентов, которым выполнялась изолированная декомпрессия и декомпрессия в сочетании с ограниченным спондилодезом, чего не наблюдалось в группе пациентов, которым декомпрессия выполнялась в сочетании с протяженным спондилодезом.

Однако именно в этой группе отмечена наибольшая удовлетворенность пациентов проведенным лечением (оценивалась с использованием опросника удовлетворенности): 77% пациентов заявили, что они согласились бы на подобную операции вновь, тогда как в группе пациентов, которым выполнялась изолированная декомпрессия, так же ответили лишь 55% пациентов.

Silva и Lenke разработали методическую классификацию, которая позволяет выбрать наиболее оптимальный в каждом случае вариант лечения. При дегенеративном сколиозе взрослых существует шесть различных уровней хирургического лечения: I уровень — это декомпрессия в изолированном виде; II уровень — это декомпрессия и ограниченный по протяженности задний спондилодез и стабилизация позвоночника; III уровень — декомпрессия и спондилодез на уровне поясничной дуги искривления; IV уровень — декомпрессия в сочетании с передним и задним спондилодезом; V уровень — расширение протяженности спондилодеза и стабилизации на грудной уровень; VI уровень — спондилотомии на тех или иных уровнях.

При отсутствии выраженной клиники стеноза позвоночника, корешковой симптоматики или болевого синдрома в спине при деформациях менее 30° и подвывихе менее 2 мм по передним остеофитам тел позвонков начинают с консервативного лечения. В соответствии с классификацией Silva и Lenke, пациентам, которые в основном предъявляют жалобы на боль в области ягодицы и нижней конечности, при наличии листеза на уровне стеноза не более 2 мм, величине искривления не более 30°, относительно компенсированном балансе позвоночника более оптимальным может быть хирургическое вмешательство минимального объема. При прогрессировании сколиоза более, чем на 10° и увеличении подвывиха более 3 мм, сопровождающихся усугублением клинической симптоматики возможны другие варианты хирургического лечения. Когда имеется связь деформации позвоночника с первичным болевым синдромом в спине, в дополнение к декомпрессии на необходимых уровнях выполняется спондилодез и стабилизация всей поясничной дуги искривления — это уже III уровень хирургического лечения.

На этом уровне клинически значимая корреляция болевого синдрома в спине с локализацией деформации позвоночника приобретает особую важность в плане последующего выбора адекватного метода хирургического лечения. Обычно величины дуг искривления здесь превышают 45°, подвывихи позвонков — более 2 мм, передние остеофиты на уровне вмешательства отсутствуют, а сагиттальный и фронтальный баланс позвоночника в значительной мере компенсированы.

Передний межтеловой спондилодез на уровне грудопоясничного перехода может быть важным дополнением к задней стабилизации в случаях, если стабилизирующая конструкция дистально заканчивается на этом уровне. Если основной жалобой пациента является выраженный болевой синдром в спине, деформация и дисбаланс позвоночника выражены в большей степени, показано более обширное вмешательство. Система Silva и Lenke, а также другие классификационные системы могут использоваться в качестве базовых, на основе которых будут приниматься решения о выборе метода лечения в каждом конкретном случае, эти же системы можно использовать для выработки собственного алгоритма лечения дегенеративного сколиоза.

Как уже отмечалось, предоперационное планирование должно быть процессом методичным и скрупулезным. Для выбора уровней вмешательства или уровней спондилотомий выполняются полноразмерные рентгенограммы позвоночника. Выполнение рентгенографии в положении сгибания/разгибания и боковых наклонов, как при обследовании пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом, позволяет оценить мобильность структуральных и компенсаторных дуги искривления и выбрать оптимальные уровни спондилодеза. Фронтальный баланс позвоночника лучше всего восстанавливается тогда, когда верхний и нижний фиксируемые уровни являются стабильными позвонками (пересекаются с центральной крестцовой вертикальной линией). Стабилизирующие конструкции не должны оканчиваться на уровне нестабильных позвонков (боковой, передний или задний листез) или кифотически деформированных сегментов позвоночника. Стабилизирующие конструкции проксимально должны оканчиваться либо на уровне Т5, либо ниже T9.

Kim et al. не выявили значимой разницы в выраженности кифоза проксимальных смежных сегментов и числе ревизионных вмешательств при сравнении случаев, в которых стабилизирующие конструкции оканчивались проксимально на уровнях L1-L2, Т11-Т12 и Т9-Т10. Частота кифозов во всех трех группах составила от 36 до 55%, а при ревизионных вмешательствах — 26%. Увеличение протяженности спондилодеза и стабилизации до Т2-Т4 показано пациентам, которым требуется коррекция сагиттального дисбаланса или гиперкифоза грудного или грудопоясничного отдела позвоночника. Однако стабилизация верхнегрудного отдела позвоночника по сравнению с нижнегрудным сопровождается увеличением числа периоперационных осложнений (30% против 15,5%), ложных суставов (20% против 5,3%) и ревизионных вмешательств (20% против 10,5%). Тогда как ограничение стабилизации нижнегрудным уровнем по сравнению с верхнегрудным приводит к увеличению частоты развития кифоза проксимальных смежных сегментов (18,4% против 10%).

Дистально спондилодез должен заканчиваться нейтральным и стабильным позвонком, который определяется с помощью ЦКВЛ. При минимально или умеренно выраженных дегенеративных изменениях нижнепоясничных сегментов спондилодез без ущерба для коррекции деформации можно ограничить дистально уровнем L5. При этом, однако, необходимо объяснить пациенту, что в будущем дегенеративные изменения могут развиться и здесь, что в свою очередь может потребовать ревизионного вмешательства и расширения спондилодеза до крестца и таза. Некоторым пациентам со сколиозом взрослых показан спондилодез, ограниченный только грудным уровнем. Обычно это пациенты моложе 50 лет, у которых в анамнезе имел место подростковый идиопатический сколиоз, характеризующийся типами 1А и 1В дуг искривления.

У большинства пациентов, страдающих сколиозом взрослых, дуги искривления локализуются на поясничном или грудопоясничном уровнях. Ограничивать протяженность спондилодеза уровнем L5 резонно тогда, когда диск L5-S1 сохранил свою высоту, гидрофильность, сохранены фронтальный и сагиттальный баланс этого уровня, нормальные дугоотростчатые суставы и хорошее качество костной ткани.

У большинства же пациентов с грудопоясничным и поясничным сколиозом спондилодез, однако, заканчивается уровнем крестца, особенно это касается пациентов с фиксированным наклоном L4-L5 позвонков, ранее уже выполнявшимися вмешательствами на этих уровнях, спондилолистезе, стенозе и дегенеративном поражении L5-S1 сегмента.

Если принято решение прибегнуть к фиксации протяженностью от уровня выше L2 до крестца, пациенту нужно объяснить, как это отразится на подвижности его позвоночника и повседневной активности. У пациентов с остеопорозом это может привести к стрессовому перелому крестца ниже винтов S1, поэтому большинству таких пациентов показана дополнительная стабилизация таза. Включение в стабилизирующую конструкцию костей таза обычно приводит к более значимым функциональным ограничениям, поскольку сгибания корпуса после такой стабилизации будут осуществляться только за счет тазобедренных суставов. Пациентов необходимо информировать о том, что стабилизация пояснично-тазового сегмента может отразиться на их походке, у женщин в связи тем, что они более не смогут изменять положение таза, может привести к проблемам в сексуальной сфере. Могут возникнуть сложности в сфере личной гигиены, поскольку сгибание позвоночника на грудопоясничном, поясничном и пояснично-крестцовом уровнях более станет невозможным. Выходом в подобных ситуациях может стать применение специальных приспособлений и использование туалетов типа биде.

При включении в стабилизирующую конструкцию костей таза необходимо принимать по внимание несколько технических моментов. Ряд хирургов отмечают выстояние подвздошных винтов под кожу, что может потребовать их удаления у 50% пациентов. Emami et al. отмечали, что число ложных суставов у пациентов, которым выполнялась тазовая фиксация, составляет 14% по сравнению с 8,5% у пациентов, которым выполнялась изолированная крестцовая фиксация, даже несмотря на использование межтелового спондилодеза. Межтеловые трансплантаты на уровнях L4-L5 и L5-S1, моделированные для восстановления лордоза поясничного отдела позвоночника, тем не менее позволяют уменьшить напряжение задних стабилизирующих конструкций, оптимизировать сагиттальный профиль позвоночника и способствуют формированию костного блока на этих уровнях.

Использование подвздошных винтов с щелевидными коннекторами вместо полиаксиальных винтов с боковыми коннекторами обеспечивает более стабильную фиксацию таза, они также менее подвержены дестабилизации при сгибании корпуса по сравнению с полиаксиальными винтами, у которых основная нагрузка приходится на головки винтов. Длина подвздошных винтов должна быть достаточной, чтобы верхушка их находилась за пределами центра ротации таза, обычно длина винтов составляет 85-105 мм. Наконец, резекция U-образного фрагмента кости тотчас ниже задней верхней подвздошной кости позволяет ввести винт ниже наиболее выстоящей под кожу части ости, что уменьшает вероятность появления проблем, связанных с избыточным выстоянием подвздошных винтов под кожу.

б) Сагитальный баланс. Сагиттальный баланс позвоночника является одной их наиболее важных его анатомических характеристик. Показано, что сагиттальный баланс напрямую коррелирует с неблагоприятными функциональными результатами лечения, болевым синдромом и недееспособностью пациентов. Silva и Lenke в своей работе подчеркивают исключительную важность восстановления и сохранения сагиттального баланса позвоночника. Мы рекомендуем отдельно определять положение грудного, грудопоясничного и поясничного позвоночника по полноразмерным его рентгенограммам в боковой проекции. Объем требуемой коррекции на каждом из уровней вычисляется с помощью правила 0/30/60 в сочетании со значением угла падения таза, что позволяет определить тип и число необходимых спондилотомий или корпорэктомий, требующихся для восстановления баланса или предотвращения развития сагиттального дисбаланса позвоночника.

К примеру, если величина поясничного лордоза составляет 40°, грудопоясничного кифоза-10°, грудного кифоза -40°, а угол падения таза равен 60°, то, согласно нашим вычислениям, величина необходимой коррекции составляет +20° на поясничном уровне для восстановлению величины лордоза 60°-10° для уменьшения кифоза на грудопоясничном уровне до 0° и -10° на грудном уровне для уменьшения выраженности кифоза до 30°. Величина падения таза измеряется для того, чтобы убедиться, что наше вмешательство не приведет к гипо- или гиперкоррекции поясничного лордоза. Так, если угол падения таза равен 50-70°, коррекция поясничного лордоза до 60° (ПЛ = УПТ±9°) должна привести к восстановления сбалансированного сагиттального профиля позвоночника, при условии, конечно, коррекции наряду с деформацией поясничного отдела также и грудопоясничного перехода. Однако если угол падения таза составляет 35°, ПЛ не следует корригировать более 45°. В общем можно сказать, что увеличение поясничного лордоза на значение УПТ-ПЛ обеспечивает удовлетворительную коррекцию кифотической деформации поясничного отдела позвоночника. Профиль грудопоясничного перехода следует корригировать до 0°, а грудного отдела позвоночника до 30° кифоза.

После вычисления необходимого объема коррекции грудного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника определяется число и тип спондилотомий. Согласно нашего опыта, широкие задние релизы с агрессивными фасетэктомиями на уровне поясничного отдела позвоночника (спондилотомий Понте или Смит-Петерсона) у пациентов с неблокированными межпозвонковыми дисками обеспечивают объем коррекции в 3-5° на каждом из уровней. Резекция верхних и нижних суставных отростков с обеих сторон, нижней порции краниального остистого отростка, нижней части пластинки дуги краниального позвонка и верхней части дуги каудального позвонка, верхней порции каудального остистого отростка позволяют в достаточно мере мобилизовать позвоночно-двигательный сегмент. Объем коррекции при этом составляет примерно 1° на каждый миллиметр резецируемой кости.

Возможности коррекции напрямую зависят от мобильности межпозвонковых дисков, которая может быть утрачена на фоне длительно существующих деформации и дегенеративного процесса.

Большего объема коррекции можно добиться за счет использования соответствующим образом моделированных межтеловых трансплантатов, которые могут быть установлены как из переднего, так и из заднего доступа. Агрессивные задние релизы поясничного отдела позвоночника в сочетании лордозирующими вентральными межтеловыми имплантами или трансплантатами обеспечивают объем коррекции в 10-15° на каждый позвоночно-двигательный сегмент. Трансфораминальный или задний межтеловой спондилодез с использованием лордозирующих межтеловых кейджей или костных трансплантатов обеспечивает более значительный объем коррекции по сравнению с изолированным агрессивным задним релизом. Однако эти конструкции сами по себе без агрессивных задних спондилотомий не способны обеспечить необходимый объем коррекции. Передняя и задняя коррекция лордоза в идеале должна выполняться на уровнях L4-L5 и L5-S1, поскольку две трети объема поясничного лордоза (около 40°) обусловлены установкой L4-S1 сегментов.

Первым этапом коррекция выполняется на уровне L5-S1, поскольку две трети объема лордоза L4-S1 сегментов (около 25°) в норме связаны с этим сегментом. Поперечные спондилотомии на уровне грудопоясничного перехода обеспечивают объем коррекции сагиттального профиля позвоночника в 1-3°. Дополнение поперечных спондилотомий вентральными межтеловыми имплантами, которые устанавливаются с использованием менее инвазивных боковых доступов, обеспечивает объем коррекции 5-7° на каждый уровень. Поперечные спондилотомии на грудном уровне обеспечивают объем коррекции 1-2°. Если поперечные спондилотомии в сочетании с межтеловыми реконструкциями или без таковых не позволяют добиться достаточного объема коррекции сагиттального профиля того или иного отдела позвоночника, то можно прибегнуть к более агрессивным спондилотомиям — педикулярным субтракционным спондилотомиям (ПСС), корпорэктомиям, деканцелляции или резекции задней колонны позвоночника. ПСС обеспечивает объем коррекции в 20-30° и идеально подходит пациентам, которым ранее уже выполнялся передний и задний спондилодез. У пациентов, которым выполнялся только задний спондилодез, также эффективна стандартная ПСС или ПСС в сочетании с резекцией смежного межпозвонкового диска.

Резекция корня дуги и смежного диска обеспечивает объем коррекции в 30°. ПСС на уровне неблокированных сегментов для уменьшения вероятности формирования ложного сустава должна сочетаться с межтеловым спондилодезом выше и ниже уровня спондилотомии. Bridwell et al. и Berven et al. при использовании ПСС удавалось добиваться среднего объема коррекции, соответственно, 34,5° и 29,9°. Bridwell при этом отмечал, что коррекция положения отвесной линии, опущенной из С7 позвонка, составляет 13,5 см, а у пациентов Berven в ходе последнего послеоперационного осмотра коррекция этой линии составила 9,1 см. Хотя ПСС и обеспечивает довольно значительный объем коррекции, коррекция эта по своей сути является достаточно локализированной и угловой, что не позволяет добиться идеального сагиттального профиля позвоночника. Кроме того, ПСС приводит к деваскуляризации боковой поверхности тела позвонка и требует полного удаления задних элементов позвонка, что в свою очередь, возможно, увеличивает вероятность формирования ложных суставов по сравнению с многоуровневым вентральным межтеловым спондилодезом в сочетании с задними агрессивными релизами.

Корпорэктомия и деканцелляция в сочетании с агрессивными задними релизами используются в случаях, когда объем необходимой коррекции превышает 40°. Выполняется тщательная дискэктомия выше и ниже тела позвонка, включающая резекцию передней продольной связки. Затем резецируется боковая часть тела позвонка, при этом передняя, задняя и противоположная боковая покровные пластинки оставляются. Образованное пространство заполняется опорным костным трансплантатом, костной крошкой или кейджем. Вместе с корпорэктомией и деканцелляцией для дальнейшей мобилизации тела позвонка выполняется задняя фиксация позвоночника, расширенные ляминэктомии и поперечные спондилотомии позвонков. Резекция задней колонны позвоночного столба также обеспечивает объем коррекции более 40°, однако эта методика используется в первую очередь у пациентов с угловыми деформациями на том или ином уровне, поскольку она заключается в полном удалении задних элементов позвоночника и сопряжена с риском формирования ложного сустава. Реконструктивные операции на позвоночнике обладают достаточно мощными коррекционными возможностями, особенно это касается пациентов с ригидными деформациями позвоночника.

Объем возможной коррекции позвоночника в сагиттальной плоскости можно оценить интраоперационно по рентгенограмме в боковой проекции, на которой строится латеральная сагиттальная вертикальная линия (ЛСВЛ) от задних отделов тела S1 позвонка. В идеале эта линия должна пересекать диск T12-L1. Если она остается кзади от центра этого диска, необходима более значительная коррекция сагиттального профиля поясничного отдела позвоночника, обеспечивающая более выраженную его лордотическую установку.

На рисунках ниже показан ход измерений, предоперационного планирования и объем коррекции, достигнутый на основе применения вышеописанных принципов.

в) Этапы коррекции дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника. Считается, что выполнение всех необходимых корригирующих вмешательств в течение одной операции выгоднее в экономическом плане, характеризуется меньшей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре, менее значимыми ограничениями питания пациента и более низким уровнем инфекционных осложнений. Однако продолжительность операции в таком случае нередко бывает очень долгой, и далеко не все пациенты способны ее перенести. Если ожидаемая продолжительность вмешательства очень высока, имеет смысл разбить его на этапы, каждый из которых сам по себе должен быть максимально коротким. Между отдельными этапами в план лечения пациента можно включать парентеральную питательную поддержку. Lapp et al. предполагают, что подобная стратегия помогает пациентам максимально быстро восстановить нормальные показатели биохимических маркеров питания — преальбумина, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов, трансферрина и общего белка, что теоретически позволит ускорить восстановление этих пациентов после второго этапа вмешательства.

Этапные операции предполагают наличие некоторого периода относительной гипомобильности пациента, что сопряжено с увеличением риска развития ТГВ и ТЭЛА. Ранее существовавшие протоколы ведения пациентов после операций на позвоночнике предполагали механическую профилактику за счет применения устройств переменной компрессии нижних конечностей во время и после операции с максимально ранней активизацией пациента. В последнее время все более возрастает интерес к хемопофилактике. Schizas et al. опубликовали опыт применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые назначались пациентам через восемь часов после операции и продолжали применяться вплоть до выписки пациентов из стационара. Согласно данным авторов, частота ТЭЛА у пациентов, которым выполнялся спондилодез, составила 2,5%, что соответствует уровню этого осложнения у пациентов, которым выполнялась профилактика с использованием компрессионных чулок и устройств переменной компрессии (УПК) без НМГ в исследовании Dearborn. Двум пациентам на фоне НМГ, однако, понадобилась срочная эвакуация послеоперационных гематом.

Glotzbecker с соавторами провели системный анализ частоты ТГВ у пациентов после операций на позвоночнике и пришли к выводу, что использование компрессионных чулок и УПК сопровождается развитием ТГВ в 1,3% случаев, тогда как хемопрофилактика позволяет снизить этот показатель до 0,6%. Эти же авторы отмечали, что частота формирования эпидуральных гематом после вмешательств на позвоночнике при использовании того и другого метода профилактики ТГВ одинаковая и достигает в обеих группах 1%. В идеале риски и польза хемопрофилактики должны обсуждаться индивидуально с каждым пациентом и решение, которое в конечном итоге принимает пациент, должно быть информированным.

г) Наши рекомендации. Большинству наших взрослых пациентов со сколиотической деформацией позвоночника мы назначаем агрессивную программу консервативного лечения. Если несмотря на это клиника заболевания сохраняется, мы отдаем предпочтение на первом этапе выполнению вентральных межтеловых реконструкций, а именно вентрального межтелового спондилодеза на уровнях L5-S1 и L4-L5 и иногда боковому спондилодезу с использованием кейджей на вышележащих уровнях. Если в вентральном спондилодезе на уровне L5-S1 необходимости нет, возможен спондилодез на уровне L4-L5 с использованием бокового транспсоас-доступа. Однако примерно в 20% случаев сделать это безопасно не позволяют расположенные в толще поясничной мышцы на этом уровне стволы поясничного сплетения. Выполненные в ходе переднего этапа релизы межпозвонковых дисков позволяют добиться более значительного объема коррекции в ходе заднего этапа. В сочетании с многоуровневыми поперечными спондилотомиями вентральные релизы позволяют добиться коррекции до 40°. Если необходим больший объем коррекции, то выполняется деканцеляция или корпорэктомия.

У пациентов, которым ранее уже выполнялся передний и задний спондилодез, мы прибегаем к ПСС, а резекции задней колонны выполняем у пациентов с локализованной угловой деформацией позвоночника.

В ходе заднего этапа вмешательства выполняются агрессивные задние релизы и фасетэктомии. Стержни транспедикулярного фиксатора моделируются таким образом, чтобы соответствовать идеальному сагиттальному профилю позвоночника, который мы определяем в ходе предоперационного планирования, грудопоясничный (T10-L2) переход при этом всегда должен оставаться прямым. После коррекции деформации выполняется декортикация задних элементов позвонков, включающая резекцию кусачками Лекселла остистых отростков и удаление изогнутым 1,5-см долотом наружной кортикальной стенки дуг позвонков. Для декортикации дугоотростчатых суставов на каждом из уровней, а также поперечных отростков и боковых масс крестца при спондилодезах на пояснично-крестцовом уровне используется бор. Костная пластика зоны в области поперечных отростков и боковых масс крестца до окончательной стабилизации фиксатора позволяет увеличить вероятность формирования здесь костного блока. Для костной пластики используется измельченная местная аутокость в сочетании с аллокостью — это масса помещается на лишенные кортикальной пластинки задние элементы позвонков.

Если ожидаемая продолжительность вмешательства превышает шесть часов и в дополнение к заднему вмешательству необходимо вмешательство из переднего или бокового доступа, мы разбиваем всю операцию на этапы. Если планируется корпорэктомия, задние спондилотомии и стабилизацию мы выполняем первым этапом, после чего сразу же или вторым этапом выполняется вентральный этап вмешательства. Если планируется многоуровневый вентральный релиз и межтеловой спондилодез, он выполняется первым этапом, а задняя стабилизация и спондилодез — вторым. Между этапами пациентам проводится механическая профилактика ТГВ и назначается лечебная физкультура в пределах кровати. Перед вторым этапом операции можно назначить дуплексное сканирование вен нижних конечностей. При наличии признаков ТГВ устанавливается кава-фильтр. Однако даже при отрицательных результатах ультразвукового исследования у пациентов может развиться тромбоз тазовых вен, о чем всегда необходимо помнить.

Второй этап операции выполняется через 4-7 дней после первого. При длительных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей и введением большого объема препаратов крови и кровезаменителей, нередко отмечаются нестабильность гемодинамики и проблемы с дыханием, поэтому заранее следует позаботиться о наблюдении за такими пациентами в условиях отделения интенсивной терапии.

Пациентов активизируют с участием физиотерапевта на следующий день после операции. Во избежание проблем с мягкими тканями в области операционной раны и расположенных близко к коже костных образований менять положение пациента в постели следует каждые два часа. Следует избегать положения пациента на спине, поскольку при этом операционная рана будет подвергаться прямому давлению, однако долго находится в положении сидя пациентам с фиксированным крестцом и тазом также не рекомендуется ввиду значительной перегрузки в этом положении металлоконструкций, фиксирующих пояснично-тазовый сегмент. Наружная иммобилизация в большинстве случаев не требуется, поскольку такие фиксирующие устройства обычно громоздки, неудобны и нередко могут даже замедлять процесс реабилитации пациентов, исключение здесь, пожалуй, могут составить лишь некоторые пациенты с низким качеством костной ткани и субоптимальной прочностью фиксации имплантов в кости.

У пациентов с выраженным остеопорозом даже несмотря на применение в послеоперационном периоде бисфосфонатов и Фортео предотвратить дестабилизацию имплантов позволяет длительный постельный режим до начала формирования костного блока. Marco et al. недавно опубликовали результаты исследования пациентов с субоптимальной прочностью фиксации имплантов в кости ввиду низкого качества костной ткани или отсутствия сегментарной стабилизации, которым в послеоперационном периоде назначался длительный постельный режим. Число осложнений у этих пациентов и необходимость в ревизионных вмешательствах оказались приемлемо низкими.

После выписке из стационара пациенты осматриваются через две недели, шесть недель, три месяца, шесть месяцев, один и два года после операции, при этом каждый раз выполняется контрольная рентгенография. Двигательный режим пациентов постоянно расширяется и через шесть недель после операции они должны быть способны каждый день проходить пешком расстояние не менее 1,5 км. В течение первых трех месяцев не разрешаются наклоны корпуса вперед, скручивание корпуса и подъем веса тяжелей 4,5 кг. На рисунках ниже представлен клинический случай лечения пациента с использованием описанных выше принципов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Клиника и диагностика опухоли позвоночника"

1. Причины и клиника дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника
2. Выбор метода лечения дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника
3. Техника операции при дегенеративном сколиозе поясничного отдела позвоночника