Выбор метода лечения дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника
а) Лечение без операции дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника (консервативное лечение). При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, прежде всего, следует прибегнуть к консервативному лечению. Консервативное лечение включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию, направленную на укрепление и растяжение мышц, оптимизацию работы сердечно-сосудистой системы, исключение тех видов деятельности, которые вызывают усиление болевого синдрома, а также такие симптоматические меры, как локальные тепловые или холодовые аппликации. Наружная иммобилизация пациентами с дегенеративными поражениями позвоночника переносится достаточно тяжело и может привести лишь к дополнительным ненужным тратам.
Лечение должно быть сосредоточено на восстановлении силы околопозвоночных мышц и мышц живота, увеличении объема движений в коленных и тазобедренных суставах и повышении толерантности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Пациент должен стараться выполнять все рекомендованные упражнения по крайней мере один раз в день 5-7 дней в неделю. Кроме того, пациенты должны увеличивать интенсивность и продолжительность упражнений, длительность ежедневных пеших прогулок должна составлять 1,5 км, даже если это расстояние будет разбито на несколько отрезков.
Даже если консервативные мероприятия оказываются неэффективными, физическая нагрузка скорее всего позволит пациентам лучше адаптироваться к требованиям послеоперационного реабилитационного лечения. Пациентам также рекомендуют прибегнуть и к альтернативным методам лечения — мануальной терапии, акупунктуре, методам восточной медицины, — если они были эффективными в прошлом.
Тесное взаимодействие хирурга с реабилитологом и специалистом по лечению боли позволит разработать наиболее эффективный протокол реабилитационного лечения, отвечающий нуждам и запросам конкретного пациента. Такое взаимодействие даст уверенность в том, что пациент получает максимально полное и наиболее эффективное консервативное лечение, какое только возможно. У многих пациентов хороший симптоматический эффект дают эпидуральное введение лекарственных препаратов и селективные блокады отдельных корешков спинного мозга.
Пациентам с низким уровнем в сыворотке крови 25-гидроксилированного витамина D назначаются биологически активные добавки с витамином D3. Также назначается исследование костной плотности костей, при наличии показаний назначаются бисфосфонаты или препараты паратгормона.
У пациентов с неврологическими симптомами (радикулопатия, перемежающаяся хромота) может быть эффективно назначение габапентина или прегабалина. Также в подобных случаях описаны возможности применения антидепрессантов. Длительный прием наркотических анальгетиков и миорелаксантов должен осуществляться по назначению и под контролем специалиста по лечению боли.
Консервативное лечение, проводимое под контролем врача-реабилитолога и специалиста по лечению боли, обычно эффективно у большинства пациентов. Нередко это лечение оказывается эффективным настолько, что пациенты отказываются от оперативного лечения. Однако так происходит далеко не у всех, поэтому ряду пациентов все же может быть показано оперативное лечение.
Увеличение ретроверсии таза для компенсации сагиттального дисбаланса позвоночника:
(А) Отсутствие ретроверсии.
(Б) умеренная ретровесия.
(В) выраженная ретроверсия.
Наклон таза (серые линии) при этом также увеличивается, тогда как угол падения таза (красные линии) остается постоянным.
б) Операция при дегенеративном сколиозе поясничного отдела позвоночника. При принятии решения об оперативном лечении с тем, чтобы максимально эффективно купировать имеющиеся у пациента симптомы, добиться максимально возможного функционального результата и минимизировать уровень осложнений, необходим тщательный отбор возможных кандидатов на операцию. Transfeldt et al. отметили, что осложнения возможны при любом виде хирургического лечения дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника, поэтому очень важен правильный отбор пациентов. На доступность пациентов к достаточно обширному хирургическому вмешательству может оказывать влияние различная сопутствующая патология.
Исходы лечения могут разниться в зависимости от возраста пациента, поэтому хирург должен быть знаком и четко понимать все показания, варианты лечения, риски и возможные исходы хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника у взрослых и информировать пациента об особенностях предполагаемого хирургического вмешательства.
Риски операции. Перед принятием решения об оперативном лечении необходимо достаточно обстоятельно обсудить с пациентом все риски и ожидаемую пользу от предстоящей операции. Все пациенты разные, также как и имеющаяся у них основная и сопутствующая патология, поэтому беседа с каждым из них должна быть индивидуальной. В соответствии с опубликованными в 2011 году данными Общества изучения сколиоза, у 10,5% оперированных пациентов развиваются осложнения. Частота повреждений дурального мешка составляет 2,9%, поверхностная инфекция операционной раны — 0,9%, глубокая инфекция — 1,5%, осложнения, связанные с используемыми металлоконструкциями,— 1,6%, остро развивающийся неврологический дефицит— 1%, отсроченные неврологические осложнения — 0,5%, эпидуральные гематомы — 0,2%, гематомы операционной раны — 0,4%, ТЭЛА — 0,2%, ТГВ — 0,2%.
Летальность составляет 0,3%. Эти данные мало отличаются друг от друга при идиопатическом сколиозе взрослых и сколиозе de novo, однако уровень осложнений выше у пациентов, которым выполняются спондилотомии, ревизионные вмешательства и комбинированные передние/задние коррекции. При этом далеко не все данные публикуются, поэтому пациента необходимо максимально полно информировать о всех рисках вмешательства, а решение, которое ему необходимо принять, должно быть информированным. Lapp et al. отмечали высокие уровни осложнений как при ревизионных, так и при первичных вмешательствах. Число менее значимых осложнений, согласно их исследованию, составило в каждой группе, соответственно, 23 и 22%, а «серьезных» осложнений— 12 и 22%. Также авторы отметили более высокую частоту формирования ложных суставов при первичных вмешательствах (22% против 4%).
Учитывая относительно высокую частоту развития при корригирующих вмешательствах по поводу сколиотической деформации позвоночника у взрослых осложнений, важно помнить, что операция эта в большинстве случаев не жизненно необходима и пациент должен принимать решение только на основе объективного представления о всех рисках и ожидаемой пользе от такой операции. Даже в условиях прогрессирующего неврологического дефицита пациент, если сочтет операционный и анестезиологический риски неприемлемыми для себя, может отдать предпочтение консервативному лечению. Пациент, таким образом, должен быть непосредственным и самым активным участником процесса принятия решения о хирургическом лечении.
Если решение об оперативном лечении принято, необходимы полное предоперационное обследование пациента и компенсация любой имеющейся сопутствующей патологии. Для этого пациент должен быть направлен к своему лечащему врачу или любому другому смежному специалисту. Для предотвращения любых задержек в предоперационном периоде и оптимизации периоперационного периода рекомендуется заранее проконсультировать пациента у анестезиолога. Наконец, нелишним будет и определение в предоперационном периоде костной плотности. При низком качестве костной ткани может быть эффективно назначение до операции паратгормона. Этот препарат помогает восстановить плотность костной ткани и, возможно, способствует получению более оптимальных результатов лечения за счет увеличения стабильности в системе имплант-кость.
Параметры положения таза, измеряемые на рентгенограмме в боковой проекции.
Наклон крестца (НК) — это угол между горизонтальной линией и плоскостью замыкательной пластинки S1.
Наклон таза (НТ) — это угол между вертикалью, проходящей через центр головки бедра, и линией, соединяющей этот центр с центром замыкательной пластинки S1;
НТ — это относительная величина, характеризующая ретроверсию таза.
Угол падения таза — это угол, образованный линией, перпендикулярной замыкательной пластинке S1, опущенной из ее центра, и линией, соединяющей эту точку с точкой, соответствующей центрам головок бедренных костей.
В большинстве случаев невозможно добиться идеального наложения теней головок бедренных костей друг на друга.
В таких случаях необходимо локализовать центр каждой головки, соединить их линией и использовать для измерений середину этой линии.
