Особенности лечения черепно-мозговой травмы у детей
Основу ведения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяет концепция первичной и вторичной травмы. Первичное повреждение можно лишь предотвратить, а не изменить, поэтому задачей медицинского обеспечения является соответствующее вмешательство для профилактики и лечения вторичной травмы.
а) Догоспитальный этап. Первоочередной задачей у детей с тяжелыми травмами головы (т.е. ШКГ <8 баллов) является выполнение быстрого и полного объема реанимационных мероприятий для поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной системы Системный подход включает в себя проведение последовательного жизнеобеспечивающего алгоритма ABCDE: дыхательные пути, дыхание, кровобращение, дееспособность, возможность находиться в окружающей обстановке.
Снижение уровня сознания и обструкция верхних дыхательных путей языком могут быть связаны с повышением ВЧД в результате плохой вентиляции, сопровождающейся повышенным РаСO2 и сниженным РаO2, и, следовательно, первоначально необходимо обеспечить доступ воздуха и обеспечить достаточную вентиляцию. Во время реанимационных мероприятий после травмы головы у детей, всегда должен быть обездвижен шейный отдел позвоночника. Дыхательные пути должны быть защищены у детей с ШКГ 8 или менее, чтобы избежать гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Это часто связано с быстрой интубацией (БИ), которую в идеале необходимо выполнять на фоне нервно-мышечной блокады и седативных препаратов (витмидазолам и фентанил плюс векуроний или рокуроний для нервно-мышечной блокады).
Хотя сукцинилхолином теоретически может увеличить ВЧД, его использование остается широко распространенным явлением при БИ после травмы из-за быстрого начала его действия. Во всех случаях БИ после травмы головы рекомендуется премедикация лидокаином (1,5 мг/кг внутривенно) за две минуты до интубации, чтобы минимизировать рост ВЧД, связанный с ларингоскопией и интубацией. После интубации должен быть установлен орогастральный зонд. Гипотония и гипоксия — причины вторичных повреждений головного мозга, ухудшают неврологический исход, таким образом, они должны быть выявлены и скорректированы в кратчайшие сроки инфузионной терапией (20 мл/кг изотонического кристаллоида болюсами).
Неврологическая оценка осуществляется с помощью детской шкалы Глазго для детей <6 лет и ШКГ для детей старшего возраста AVPU: А = внимание, V = двигательный ответ, Р = 6оль, U = отсутствие ответа. Ненормальная реакция зрачков может указывать на повышенное ВЧД, развитие вклинения и компрессию глазодвигательного нерва. Артериальная гипертензия, брадикардия и прерывистое дыхание (триада Кушинга) заслуживают особого внимания как поздний признак повышенного ВЧД. В общем, терапия, направленная на снижение внутричерепной гипертензии не является необходимой при отсутствии четких признаков вклинения или прогрессирующего неврологического нарушения. Таким образом, рутинное использование маннитола или мягкой гипервентиляции обычно не является необходимым и должно использоваться только у больных с признаками вклинения или ухудшения неврологических функций.
Как только ребенок интубирован, надежнее обеспечить некоторую степень седации и нервно-мышечной блокады до проведения КТ. Принято давать такие препараты, как мидазолам и/или внутривенные наркотические средства, чтобы предотвратить боль и тревогу, даже если ВЧД хорошо контролируется.
У детей с черепно-мозговой травмой вероятность выжить больше при лечении в педиатрических центрах, специализирующихся на травмах. Поэтому настоятельно рекомендуется пострадавших детей транспортировать непосредственно в такие центры или, если это невозможно, в стационары с возможностью оказания педиатрической помощи при травмах.
б) Госпитальный этап. В основе лечения лежит контроль внутричерепной гипертензии, соответствующий седативный эффект, тщательный контроль метаболических проблем и инфузионная терапия. Несмотря на регулярное использование седации и нервно-мышечной блокады при тяжелой педиатрической черепно-мозговой травме, их применение не подкреплено научными данными, однако использование может быть необходимым для предотвращения внутричерепной гипертензии, вызванной кашлем, реакцией на трубку и на аспирацию. Контроль внутричерепного давления необходим для детей с ШКГ меньше, чем 8 баллов, но также может быть использован при отсутствии возможности частого неврологического обследования.
Важно обеспечить хороший мозговой кровоток, который зависит от церебрального пер-фузионного давления. Церебральное перфузионное давление (ЦПД = САД — ВЧД) должно поддерживаться >40 мм рт.ст. у новорожденных, >50 мм рт.ст. у детей и >70 мм рт.ст. у подростков. Контроль за ВЧД в диапазоне нормальных или слегка повышенных значении (менее 20 мм рт. ст.), помогает предотвратить вторичные повреждения головного мозга и ишемию, поэтому его коррекцию следует начинать, когда оно поднимается более чем 20-25 мм рт.
Помимо соответствующего основного лечения (седативный эффект, правильное позиционирование пациента, тщательный контроль жидкости, чтобы избежать избыточной гидратации и гипонатриемии, поддержка артериального давления, контроль температуры), другая терапия, как правило, направлена на поддержание ВЧД ниже 20-25 мм рт.ст. Маннитол вводится в дозе 0,25-1 мг/кг в течение 20-30 минут каждые 4-8 часов, являясь основой терапии при внутричерепной гипертензии и отеке мозга. Использование гипертонического солевого раствора (NaCl 3%) обосновано научными исследованиями и полезно, когда маннитол может быть опасен для пациентов с гиповолемией. В настоящее время рекомендуется непрерывное вливание 3% гипертонического солевого раствора. Эффективный диапазон доз составляет от 0,1 до 1 мл/кг массы тела в час.
Гипертонический солевой раствор при болюсном введении может быть эффективным дополнением или альтернативой маннитолу при лечении внутричерепной гипертензии.
Дренаж спинномозговой жидкости посредством вентрикулостомии представляет собой еще один вариант первой линии лечения при стойком повышении внутричерепного давления. Для снижения ВЧД считается полезной умеренная гипервентиляция, но следует избегать профилактической гипервентиляции у детей. РаСO2 должно быть на уровне >35 мм рт.ст., чтобы предотвратить сужение сосудов и поддержать адекватную перфузию головного мозга. Мягкую гипервентиляцию следует рассматривать только в качестве метода спасения при подозрении вклинения или у детей с внутричерепной гипертензией, рефрактерной к седации, обезболиванию, ликворному дренажу и гиперосмолярной терапии. В этих случаях РаСO2 должно быть 25-30 мм рт. Высокие дозы барбитуратов также могут быть использованы для лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии. Пациенты, получающие такую терапию требуют очень тщательного гемодинамического мониторинга гипотонии.
Гипертермия увеличивает вероятность развития вторичных механизмов повреждения головного мозга у взрослых, и в педиатрической практике ее следует избегать. С другой стороны гипотермия, может быть полезной при стойкой внутричерепной гипертензии, несмотря на отсутствие доказательств.
Декомпрессионная краниоэктомия также может применяться в крайних случаях внутричерепной гипертензии. Это лечение следует рассматривать как терапевтический вариант для пациентов с диффузным отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к интенсивной коррекции. Не существует никаких доказательств эффективности стероидной терапии у детей с черепно-мозговой травмой.
Хотя исследования не рассматривают непосредственно результаты, относящиеся к педиатрическим пациентам с черепно-мозговой травмой, с целью достижения 130-160% от основного метаболического обмена необходима нутриционная поддержка.
Регулярное профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется, тем не менее, противосудорожная терапия в течение одной недели по-прежнему используется у пациентов с тяжелой травмой головного мозга, сопровождающейся внутричерепным кровоизлиянием.
