Эффективность глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона
Обе цели, бледный шар и субталамическое ядро, сравнивались в рандомизированных исследованиях по оценке улучшения с помощью единой рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS). В исследовании Krack et al. в категории двигательных расстройств отмечено улучшение в 71% для группы стимуляции субталамического ядра (без лекарств), а в группе стимуляции бледного шара показатель был лишь 39% из-за менее выраженного влияния на акинезии. Тем не менее, в небольшом рандомизированном проспективном исследовании Burchiel et al. не нашли значительной разницы в двигательной сфере в обеих группах.
В нерандомизированном проспективном исследовании, пациенты были оценены через три месяца после хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) субталамического ядра (96 больных) и ХГСМ бледного шара (38 пациентов). Леводопа-индуцированные дискинезии были на том же уровне в обеих группах, в то время как другие моторные показатели указывали на более выраженное улучшение в группе стимуляции субталамического ядра.
Однако через шесть месяцев снижение дискинезии было выше в группе хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) субталамического ядра, чем в группе стимуляции бледного шара (74% против 64%). Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают умеренное преимущество хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) субталамического ядра для моторной дисфункции. Кроме того, снижение дозы лекарств возможно при хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) субталамического ядра, но не хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) бледного шара.
Эквивалент леводопы при хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) субталамического ядра может быть уменьшен на 65% по сравнению с предоперационной дозой. Еще одним недостатком хронической глубокой стимуляции мозга (ХГСМ) бледного шара является высокий расход энергии для эффективной стимуляции.
В соответствии с критериями доказательной медицины, субталамическое ядро стало основной мишенью для ХГСМ. Двусторонние имплантации двух ХГСМ электродов, подключенных к одной ИГИ, являются стандартной процедурой. Это приводит к улучшению основных проявлений БП. В среднем показатель двигательных параметров почти во всех исследованиях колеблется от 40 до 70%.
После 12 месяцев хроническая глубокая стимуляция мозга (ХГСМ) субталамического ядра, по сравнению с предоперационным состоянием тремор уменьшился на 81%, ригидность на 63%, брадикинезия на 52%, нарушения походки на 64% и постуральная неустойчивость на 69%. Дискинезии улучшаются у пациентов с ХГСМ субталамического ядра примерно на 75%. Снижение дискинезии, вероятно, связано с сокращением дозы лекарств и отсроченным прямым эффектом. «On-off» колебания, Off-период дистонии и связанные с ним боли также уменьшаются при стимуляции. Долгосрочные исследования ГСМ субталамического ядра показывают значительный и устойчивый эффект в отношении моторных симптомов иногда в течении пяти лет.
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) субталамического ядра оказывает нейропротекторное действие — возможно, связанное с подавлением токсичности глутамата и снижением гибели клеток в черном веществе. Однако как показано по данным ПЭТ прогрессирование заболевания у пациентов с распространенной болезнью Паркинскона (БП) продолжается, несмотря на то, что они получили эффективное стимулирование в соответствии с улучшенной шкалой UPDRS.
В немецком многоцентровом исследования в двух группах были изучены 156 пациентов с поздними стадиями болезни Паркинсона (БП) и тяжелыми двигательными нарушениями, сравнивались результаты лечения ХГСМ в сочетании с медикаментозной терапией и результаты в группе получавшей только лекарственные препараты. Через шесть месяцев наблюдения результаты были лучше в группе пациентов с ХГСМ, деятельность в повседневной жизни, эмоциональное благополучие, телесный дискомфорт были улучшены на 24-38%.
В другом исследовании оценивалось влияние возраста. У 52 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) улучшение двигательных функций составило 62% у пациентов моложе 60 лет, 37% в возрасте 60-70 лет и лишь 22% среди тех, кто был старше 70 лет. В то время как отмечено влияние на двигательные симптомы, существенное влияние на речь, замерзание и психологические симптомы, такие как депрессия, не связанные со слабоумием, отсуствуют. Влияние ГСМ субталамического ядра на когнитивные функции пациентов с болезнью Паркинсона (БП) было оценено в нескольких исследованиях.
В швейцарском исследовании, из 57 пациентов с болезнью Паркинсона (БП), которые подверглись глубокая стимуляция мозга (ГСМ) субталамического ядра у 24,5% развилась деменция, соответствующая критериям деменции болезни Паркинсона (БП). Остальная часть пациентов оставалась когнитивно стабильной в течение трех лет (DSM-IV и UPDRS шкалы). Частота ухудшений когнитивных функций была такой же, как у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) при консервативном лечении. По крайней мере, большинство опубликованных данных говорит о том, что ГСМ субталамического ядра незначительно влияет на познавательные способности.
Тем не менее, некоторые подгруппы пациентов (старшего возраста) находятся в более высокой группе риска развития когнитивных и нейроповеденческих нарушений. Недостатком ГСМ субталамического ядра является необходимость в более сложной регулировке стимуляции и препаратов леводопы для конкретного пациента в послеоперационном периоде. В некоторых случаях после ГСМ субталамического ядра могут возникать побочные психиатрические реакции. Переходная ангедония не является редкостью. Начало или ухудшение существующей депрессии после операции происходит у небольшого процента пациентов, поэтому необходима предоперационная психоневрологическая оценка, и в послеоперационном периоде она также является важной частью наблюдения за пациентом.
У большинства пациентов сразу после операции появились поведенческие побочные эффекты, которые уменьшились в долгосрочной перспективе без специфической терапии. Возникновение нервно-психических побочных эффектов, в таких случаях является многофакторным.
Общие анатомические цели для глубокой стимуляции мозга.
Анатомические цели для глубокой стимуляции мозга при лечении двигательных расстройств.
