Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
а) Укладка пациента и анестезия при операции по поводу спондилита и дисцита поясничного отдела позвоночника:
- При вмешательствах на уровнях проксимальней L4 используется забрюшинный фланковый доступ. Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
- При вмешательствах в области пояснично-крестцового сочленения пациента укладывают в положение на спине и используют забрюшинный доступ из срединного переднего вертикального разреза. Под поясницу для поддержания нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника подкладывается валик, а нижние конечности несколько сгибаются и отводятся для расслабления подвздошно-поясничной мышцы.
- Также возможно использование транспсоас-доступа, однако такой доступ больше подходит в случаях лишь ограниченного переднего дебридмента без передней декомпрессии.
- Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования.
б) Доступ:
- Выполняется стандартный забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника. Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. При использовании вертикального срединного доступа вдоль белой линии живота мобилизуется прямая мышца живота.
- В пределах доступа после идентификации забрюшин-ной клетчатки входят в забрюшинной пространство. Тупо мобилизуя пальцами ткани вдоль передней поверхности левой поясничной мышцы достигают крупных сосудов.
- На уровне L4 и выше лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно оттеснить крупные сосуды вправо, поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков. Анатомия в зоне вмешательства может быть в значительной мере искажена на фоне активного инфекционного процесса, а сосуды в связи с воспалительными изменениями тканей может быть достаточно нелегко мобилизовать.
Наиболее эффективна в этом отношении тупая мобилизация тканей с постоянным и контролируемым давлением по поверхности межпозвонковых дисков.
- Доступ к уровню L5-S1 осуществляется ниже бифуркации крупных сосудов после лигирования и рассечения срединных крестцовых артерии и вены. Доступ к диску L4-L5 может быть выполнен двумя способами: путем мобилизации и ретракции левых подвздошной артерии и вены в направлении слева направо, либо между левыми подвздошными артерией и веной.
В последнем случае левая подвздошная артерия отводится влево, а левая подвздошная вена — вправо за срединную линию, но только после лигирования и пересечения восходящей поясничной сегментарной вены.
- В межпозвонковый диск вводится спинальная игла, которая служит рентгенконтрастным маркером для локализации необходимого уровня вмешательства.
а - Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
б - Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышцы живота.
в - Лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно сместить крупные сосуды вправо,
поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков.
в) Дебридмент и декомпрессия:
- Патологически измененная костная ткань тел позвонков и вещество межпозвонковых дисков удаляют костными кусачками и ложками.
- Некоторое количество пораженной ткани должно быть направлено на исследование. После получения необходимого объема материала начинается эмпирическая антибактериальная терапия.
- Остальные этапы декомпрессии выполняются согласно общим принципам, описанным в предыдущих разделах. Все патологически измененные и некротизированные ткани должны быть удалены в пределах границ здоровых и кровоточащих тканей.
- При формировании кпереди от дурального мешка эпидурального абсцесса выполняется стандартная декомпрессия протяженностью в поперечном направлении от одного корня дуги до другого. Полость абсцесса аккуратно очищают с помощью диссектора Пенфилда и тщательно промывают.
г) Передняя реконструкция:
- Если планируется передняя стабилизация позвоночника, то в первую очередь необходимо оценить анатомию и ход крупных сосудов на уровне нижних поясничных позвонков.
- После корпорэктомии реконструкция передней колонны осуществляется с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости. Если передняя стабилизация не планируется, трансплантат должен быть погружен в тела вышележащего и нижележащего смежных позвонков.
д) Задняя стабилизация:
- После передней декомпрессии и костной пластики на нижнепоясничном уровне мы рутинно прибегаем к сегментарному заднему спондилодезу. Такой подход позволяет нам достаточно быстро активизировать пациентов, снижает требования к послеоперационной иммобилизации и создает условия для формирования костного блока.
- В качестве фиксатора, как уже описано в предыдущих разделах, рутинно применяются педикулярные винты. Пациенту, чей случай представлен на рисунках ниже, как раз был выполнен задний спондилодез со стабилизацией педикулярными винтами.
- Решение о том, выполнять ли оба этапа вмешательства в течение одной анестезии или разбить операцию на два этапа, должно в каждом конкретном случае приниматься индивидуально.
- В отдельных случаях для лечения дисцитов и спондилитов нижнепоясничного отдела позвоночника задние вмешательства могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения. В таких случаях возможно применение заднего межтелового спондилодеза (PLIF) или трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF), методики которых описаны в других разделах настоящей книги.
Подходящими для использования названных методик случаями являются случаи с минимальным поражением костной ткани тел позвонков, когда инфекционный процесс ограничен главным образом межпозвонковым диском и замыкательными пластинками. При необходимости расширенного костного дебридмента показано применения переднего доступа.
- В настоящее время набирает популярность применение для реконструкции передней колонны позвоночного столба телескопических кейджей. Эта технология в отдельных случаях позволяет выполнить первым этапом стабилизацию позвоночника из заднего доступа, а вторым этапом — передний дебридмент.
В условиях неврологического дефицита, связанного с формированием эпидурального абсцесса, это позволяет первым этапом вовремя выполнить заднюю декомпрессию спинномозгового канала, а затем, в условиях уже восстановленной нормальной оси позвоночника, выполнить передний дебридмент и реконструкцию передней колонны с помощью такого кейджа, размер которого точно будет соответствовать размеру образованного дефекта.
Реконструкция передней колонны после корпорэктомии может быть выполнена
с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости.
е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:
- У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
- МРТ, режим Т1: признаки дисцита/спондилита L4-L5. МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
- После биопсии под контролем КТ пациенту назначена внутривенная антибактериальная терапия, однако улучшения на этом фоне не наступило, болевой синдром и признаки костной деструкции прогрессировали.
- Выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
а - У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
На этом сагиттальном МР-скане в режиме Т1 имеются признаки дисцита/спондилита L4-L5.
б - МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
в - Пациенту выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости.
Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
г - Рутинное применение с целью задней стабилизации педикулярных винтов.
