Алгоритм диагностики и лечения дуральной артериовенозной фистулы - Европейские рекомендации
а) Методы диагностики дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ):
1. КТ. В связи с отсутствием коркового венозного рефлюкса доброкачественные ДАВФ почти никогда не видны при КТ. В случае агрессивных ДАВФ при бесконтрастной КТ могут быть выявлены гиподенсные зоны, представляющие собой области отека или венозной ишемии. Могут визуализироваться аномально увеличенные пиальные вены, в связи с их повышенной плотностью по сравнению с паренхимой мозга. При контрастной КТ видна сеть корковых вен.
2. МРТ/МРА. На МРТ очень сложно обнаружить доброкачественные ДАВФ. МР-ангиография является более чувствительным методом, хотя по-прежнему имеет ограничения в визуализации фистул. В случае агрессивных ДАВФ МРТ лучше визуализирует очаги, характеризующиеся «пустым» потоком в расширенных сосудах мягкой мозговой оболочки. В режиме Т2 паренхима мозга дает сигнал повышенной плотности в белом веществе из-за вторичной гипертензии, особенно в глубоких отделах белого вещества.
Венозная гипертензия, в конечном итоге, приведет к глиозу, с характеристиками сигнала как при отеке в режиме Т2. Дифференциальная диагностика при Т2 гиперинтенсивности включает в себя синус-тромбоз, демиелинизирующие процессы и новообразования. Тем не менее, сочетание Т2 гиперинтенсивности и избыток пиальных сосудов наводит на мысль о сосудистых пороках и необходимости проведения ангиографии.
3. Цифровая субтракционная ангиография (ДСА). Ангиография является обязательной для подтверждения диагноза ДАВФ и планирования лечения. Селективное введение контрастного вещества в различных отделах наружной сонной артерии покажет быстрое артериовенозное шунтирование через фистулу в церебральную венозную систему.
Время прохождения контрастного вещества с селективным введением во внутреннюю сонную артерию обычно запаздывает по сравнению с венозным накоплением. Основной целью получения изображения ДАВФ является, безусловно, тщательное изучение венозной фазы при наличии коркового венозного рефлюкса. К другим важным результатам относится окклюзия венозного синуса, которая может привести к экстракраниальному дренированию, в том числе через систему назо-глазничного анастомоза, и увеличивает риск ретроградного потока в корковых и мозжечковых венах.
Наконец, при диагностической визуализации возможно обнаружение нескольких ДАВФ у одного пациента, что описывается в 7-8% случаев.
б) Лечение дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ). В принципе лечение проводится в случае, если ожидается его эффект на естественное течение заболевания. Естественное течение связано с венозным оттоком, особенно с существованием коркового венозного рефлюкса.
При доброкачественных краниальных дуральных артериовенозных фистулах (ДАВФ) описывается 98% случаев с хорошим течением без радикального лечения, и это наблюдение подтверждает адекватность варианта наблюдения с периодической ангиографической оценкой. Только в случае непереносимости симптомов показано проведение паллиативного лечения для уменьшения выраженности симптоматики — паллиативная артериальная эндоваскулярная эмболизация. Ни в коем случае нельзя жертвовать венозным синусом.
Агрессивные ДАВФ приводят к серьезным осложнениям при их естественном течении, таким образом, должны применяться инвазивные методы лечения. Отключение коркового венозного рефлюкса обязательно для защиты от последствий внутричерепного кровоизлияния или нарастания неврологического дефицита. Частичное лечение не приводит к снижению рисков, важное значение имеет достижение излечения коркового венозного рефлюкса.
Лечение дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ) возможно как при эндоваскулярной эмболизации, так и при хирургическом вмешательстве. Раньше золотым стандартом в лечении дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ) являлась хирургия, но с введением в практику жидкого клея (NBCA), дающего хорошие результаты без реканализации, эти методы рассматриваются как равные. Нет необходимости полной резекции или уничтожения свища, для получения того же результата будет достаточно простого отключения корковых вен паренхимы мозга.
Несмотря на периодически появляющиеся сообщения, радиохирургия не играет роли в лечении черепно-мозговых дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ), с наличием коркового венозного рефлюкса или без него. Доброкачественные черепные ДАВФ не нуждаются в лечении, а любые дополнительные риски от радиохирургии слишком велики. Агрессивные ДАВФ имеют плохое течение после манифестации, часто приводя к тяжелой инвалидности или смерти. Ожидаемое действие радиохирургии развивается только через несколько лет после лечения, а такая задержка недопустима.
в) Заключение:
- Краниальные дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ) можно классифицировать как доброкачественные и агрессивные, в зависимости от наличия коркового венозного рефлюкса в паренхиму мозга.
- Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ) без коркового венозного рефлюкса имеют благоприятный прогноз и течение, поэтому возможно наблюдение и лишь паллиативное лечение в случае непереносимых признаков и симптомов.
- Имеется небольшой шанс перерождения доброкачественных ДАВФ в агрессивные опухоли, поэтому обязательна своевременная клиническая и ангиографическая переоценка.
- При отсутствии лечения агрессивных дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ) имеется ежегодный риск ухудшения 15%, при этом ежегодная смертность составляет 10,4%.
- Выборочное отключение коркового венозного рефлюкса путем эндоваскулярной эмболизации или хирургического вмешательства является методом выбора для агрессивных ДАВФ.
Агрессивная дуральная артериовенозная фистула (DAVF) с кортикальным венозным рефлюксом (CVR).
