Проксимальный канальцевый ацидоз у детей - причины, клиника, диагностика
Деятельность почек по поддержанию КЩР осуществляется с помощью двух процессов: реабсорбции бикарбоната и секреции кислот, выделяющихся в процессах метаболизма. Почки ребенка экскретируют дополнительное количество кислот, образующихся при синтезе новой костной ткани. В основе почечного канальцевого ацидоза лежит снижение экскреции кислот с мочой, что в итоге приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.
При нормальной функции почек в ответ на ацидоз компенсаторно увеличивается экскреция титруемых кислот и ионов аммония. Экскрецию ионов аммония можно оценить по катионному интервалу мочи, равному [Cl-]М — ([К+]м + [Na+]м), где [Cl-]М, [К+]м и [Na+]M — концентрации в моче соответственно хлора, калия и натрия.
Например, при поносе возникают ацидоз и гипокалиемия, что стимулирует аммониогенез в почках. Аммиак, как один из буферов мочи, связывает экскретируемые в канальцевую жидкость ионы водорода, при этом образуются ионы аммония. Вызванное ацидозом увеличение секреции ионов водорода дистальными канальцами приводит к нарастанию уровня хлорида аммония в моче. Поскольку ионы аммония не измеряются и не учитываются, то концентрация Cl- в моче будет больше, чем сумма концентраций К+ и Na+, — катионный интервал мочи будет положительным.
По аналогии с анионным интервалом плазмы положительный катионный интервал мочи называют отрицательным анионным интервалом мочи. Анионный интервал мочи используют для диагностики нарушений КЩР. При почечном канальцевом ацидозе концентрация хлорида аммония в моче возрастает незначительно, поэтому анионный интервал мочи положителен или равен нулю.
При диагностике метаболического ацидоза необходимо исследование газов артериальной крови, чтобы быть уверенным, что низкий уровень бикарбоната в плазме не вызван почечной компенсацией респираторного алкалоза.
Бикарбонат представляет собой пороговое вещество: если его концентрация в плазме ниже так называемого почечного порога (у человека он примерно соответствует нормальной концентрации бикарбоната), он реабсорбируется практически полностью и не выводится с мочой. Это способствует поддержанию постоянства концентрации бикарбоната в плазме: после повышенного поступления из ЖКТ или в/в введения концентрация бикарбоната в плазме возрастает лишь ненадолго, поскольку из-за превышения почечного порога избыток бикарбоната выводится с мочой.
Большая часть (около 80%) бикарбоната реабсорбируется в проксимальных канальцах, и поэтому эти канальцы играют основную роль в формировании величины почечного порога для бикарбоната.
При проксимальноканальцевом ацидозе снижена реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах, а следовательно, и почечный порог для бикарбоната. В результате его концентрация в плазме уменьшается, пока не достигнет нового значения почечного порога. Таким образом, при проксимальноканальцевом ацидозе бикарбонат реабсорбируется полностью, но на фоне сниженной концентрации в плазме; если бикарбонат не вводится извне, то его концентрация в плазме остается постоянной, а в моче он не появляется.
При этом, как у здоровых людей, бикарбонат не попадает в дистальные отделы нефрона. При проксимальноканальцевом ацидозе способность дистальных канальцев экскретировать кислоту сохранена и рН мочи может становиться менее 5,5. Характерна гипокалиемия, связанная со снижением реабсорбции калия из-за метаболического ацидоза.
Заболевание может быть обусловлено мутацией гена карбоангидразы или одного из белков-переносчиков проксимальных канальцев. Описан изолированный проксимальноканальцевый ацидоз, однако в подавляющем большинстве случаев он является частью синдрома Фанкони. Как и при синдроме Фанкони, при изолированном проксимальноканальцевом ацидозе отмечается задержка роста.
Лечение проксимальноканальцевого ацидоза — сложная задача. Назначают основания в дозе 10—15 мэкв/кг/сут, но это приводит лишь к небольшому увеличению концентрации бикарбоната в плазме. Кроме того, при приеме бикарбоната и цитрата натрия они поступают в дистальные отделы нефрона, усиливая экскрецию калия. Бикарбонат и цитрат назначают в виде смеси калиевой и натриевой соли, необходимо тщательно следить за концентрацией калия в плазме. Тиазидные диуретики и индометацин снижают СКФ и тем самым уменьшают поступление бикарбоната в проксимальные канальцы, что делает лечение основаниями более успешным.