Подготовка ребенка (реципиента) к трансплантации почки
Дети, которым предстоит трансплантация почки, требуют всестороннего предварительного обследования и подготовки.
1. Психоневрологические нарушения у детей-реципиентов почки. Развитие терминальной почечной недостаточности в первый год жизни часто сопряжено с психоневрологическими нарушениями. В некоторых работах показано, что успешная трансплантация почки может приводить к уменьшению степени задержки психомоторного развития у грудных детей и многие из них в дальнейшем догоняют по своему развитию сверстников. Результаты тестов на интеллект после успешной трансплантации почки также улучшаются.
Вплоть до 10% детей, которым показана трансплантация почки, могут страдать эпилепсией. Следует по возможности избегать противосудорожных средств, индуцирующих изофермент IIIA4 цитохрома Р450: этот изофермент отвечает за метаболизм ряда иммунодепрессантов (в частности, циклоспорина, такролимуса, сиролимуса и преднизона), и его индукция приводит к выраженному снижению сывороточных концентраций данных препаратов.
2. Психоэмоциональный статус у детей. Многие психологические сложности и психические расстройства вполне преодолимы и не служат противопоказанием к трансплантации почки. Важнейшая из таких сложностей у подростков — невыполнение врачебных предписаний. Перед операцией важно оценить, насколько дисциплинированно больной проводил диализ и принимал лекарственные средства. По показаниям необходима консультация психиатра. Если будет обнаружено, что больной недостаточно дисциплинирован, перед операцией следует провести соответствующую воспитательную работу или психотерапию.
3. Сердечно-сосудистые заболевания у детей. Артериальная гипертония и сопряженная с диализом гиперволемия предрасполагают к развитию гипертрофии и дилатации левого желудочка, гипертонической гипертрофической кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Гипотензивная терапия у детей с терминальной почечной недостаточностью чрезвычайно важна.
4. Инфекции у детей-реципиентов почки. Основные бактериальные инфекции у детей с терминальной почечной недостаточностью — это инфекции мочевых путей и инфекции, связанные с перитонеальным диализом. Инфекции мочевых путей могут быть устранены путем интенсивной антибактериальной терапии и профилактики, но встречаются и упорные случаи (особенно на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса), при которых иногда перед трансплантацией почки требуется предварительная нефрэктомия.
Важно до трансплантации почки определить уровень антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр. Это позволяет провести необходимую профилактику, так как оба эти герпесвируса вызывают серьезные осложнения после трансплантации.
5. Иммунизация. Перед трансплантацией следует провести все необходимые прививки. Живые вирусные вакцины на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны, поэтому надо приложить все усилия, чтобы такие вакцины, в том числе против вируса varicella-zoster, были введены до трансплантации. Иммунодепрессанты, особенно последних поколений, могут подавлять иммунный ответ на вакцины.
6. Заболевания мочевых путей детей-реципиентов почки. Эти заболевания желательно устранить до трансплантации почки. Упорные инфекции на фоне гидронефроза или тяжелого пузырно-мочеточникового рефлюкса могут потребовать проведения перед трансплантацией предварительной нефрэктомии. Пороки развития и другие поражения нижних мочевых путей (например, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, клапаны задней части мочеиспускательного канала, стриктуры мочеиспускательного канала) не являются противопоказанием для трансплантации, но по возможности они также должны быть выявлены и устранены перед операцией.
7. Почечная остеодистрофия. В предоперационный период должны проводиться активная диагностика и лечение гиперпаратиреоза, остеомаляции и апластической остеопатии. При гиперпаратиреозе необходимы назначение препаратов витамина D или даже паратиреоэктомия. Гипофосфатемия, гиперкальциемия и задержка роста после трансплантации почки могут быть связаны с неустраненным гиперпаратиреозом.
8. Нефротический синдром. У детей с гломерулопатиями протеинурия на фоне прогрессирующего ухудшения функции почек обычно уменьшается. Тем не менее иногда нефротический синдром может сохраняться, особенно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Для устранения тяжелой протеинурии перед трансплантацией почки обычно требуются эмболизация почечных артерий или двусторонняя нефрэктомия.
9. Портальная гипертензия у реципиента почки. У детей с терминальной почечной недостаточностью портальная гипертензия чаще всего развивается на фоне аутосомно-рецессивного поликистоза почек. При варикозном расширении вен пищевода необходимо портокавальное шунтирование. Если имеются нейтро-пения и тромбоцитопения, то перед трансплантацией почки могут потребоваться спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии.
10. Злокачественные новообразования. Нефробластома (опухоль Вильмса) — самое частое злокачественное новообразование, приводящее к терминальной почечной недостаточности у детей. Вопрос о трансплантации почки ставят только после безрецидивного периода не менее года после удаления опухоли: при более ранней трансплантации почти в 50% известных случаев развивались рецидив или метастазы. Кроме того, ранняя трансплантация может осложниться тяжелым сепсисом в связи с проведенной химиотерапией.
Наличие внепочечного злокачественного новообразования не является абсолютным противопоказанием для трансплантации почки, хотя определенное время между удалением опухоли и трансплантацией необходимо выждать.
Видео трансплантации почки - операция на реципиенте
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
