Лучевая диагностика нормальных послеоперационных изменений позвоночника
а) Определения:
• Дискэктомия или частичная дискэктомия:
о Хирургическая резекция грыжевой порции межпозвонкового диска
• Ляминэктомия:
о Резекция пластинки дуги позвонка с целью декомпрессии спинномозгового канала:
- Односторонняя (гемиляминэктомия) или двусторонняя
- Частичную резекцию пластинки дуги и желтой связки технически следует называть ляминотомией, хотя под ляминотомией и ляминэктомией зачастую подразумевается одно и то же
• Межтеловой спондилодез:
о Удаление межпозвонкового диска из заднего (задний поясничный межтеловой спондилодез [PLIF]) или переднего (передний поясничный межтеловой спондилодез [ALIF]) доступа
о Замещение межпозвонкового диска костным материалом и/или имплантами
о Целью операции является формирование межтелового костного блока
(Слева) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление заднего края диска L4-L5 в области ранее выполненной частичной дискэктомии.
(Справа) Аксиальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: признаки минимально выраженного перидурального фиброза в зоне ранее выполненной частичной дискэктомии. Контрастное усиление позволяет отличить фиброз от рецидивной грыжи диска.
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: на уровне ранее выполненной ляминэктомии отмечается уплощение вентрального листка дурального мешка, наиболее выраженное в антеролатеральной его области, где эта картина очень напоминает рецидив грыжи межпозвонкового диска.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этот же пациент: слабое контрастное усиление тканей эпидурального пространства, что свидетельствует скорее в пользу перидурального фиброза, а не грыжи диска.
(Слева) Аксиальный срез, FS Т1 -ВИ с КУ: педикулярные винты и дефект после ранее выполненной ляминэктомии. Диффузное усиление сигнала возможно связано с эффектами неоднородности магнитного поля, генерируемого винтами, и приводящего к неэффективному насыщению жировой ткани и экранированию возможного контрастного усиления, связанного с перидуральным фиброзом.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ: дефект правой пластинки дуги и желтой связки после ранее выполненной левосторонней гемиляминэктомии L5.
• Задняя стабилизация:
о Задний фиксатор может состоять из педикулярных винтов, соединительных стержней, поперечных коннекторов, ляминарных крючков:
- Трансламинарные или артикулярные (фасеточные) винты; можно вводить с использованием минимально инвазивных методик
• Заднелатеральный спондилодез:
о Показан при значительной потере высоты межпозвонкового диска вместо межтелового спондилодеза
о Использование костного пластического материала, укладываемого по обе стороны от остистых отростков, формирование костного блока между поперечными отростками
о Обычно дополняется задней стабилизацией позвоночника
• Эндопротезирование межпозвонкового диска:
о Различные варианты замещающих межтеловых имплантов
о Сохранение мобильности позвоночно-двигательного сегмента: по сути является артропластикой, а не артродезом
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: одноуровневая за дняя стабилизация нижнегрудного отдела позвоночника. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, патологические зоны просветления вокруг винтов не видны.
(Справа) Аксиальный КТ-срез поясничного позвонка: правильное положение правого педикулярного винта, тогда как левый винт перфорирует медиальную кортикальную стенку корня дуги и скорее всего контактирует с дуральным мешком. Обратите внимание на признаки интеграции костного трансплантата в области дуги позвонка.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: двухуровневый спондилодез с задней стабилизацией позвоночника и видны зоны просветления вокруг одного из винтов в L4 и одного из винтов b S1.
(Справа) Аксиальный КТ-срез этого же пациента видна зона просветления вокруг винта S1 слева. Ширина этой зоны через год после ранее выполненной рентгенографии уменьшилась.
(Слева) Аксиальный КТ-срез:линейное просветление на протяжении корня дуги и тела L2, представляющее собой канал от педикулярного винта, который был удален в ходе ревизионного вмешательства.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: после удаления крупной левосторонней грыжи диска отмечается контрастное усиление одного корешка спинного мозга, связанное с воспалительными изменениями на фоне грыжи межпозвонкового диска и манипуляций с корешком по время операции.
• Ложный сустав:
о Нарушение формирования костного блока после выполненного спондилодеза
о При нормальном формировании костного блока обычно будет видна следующая картина:
- Кости соединены друг с другом мостиком из зрелой костной ткани (по данным рентгенографии, КТ)
- Отсутствие усиления захвата изотопа при сцинтиграфии через 6-12 месяцев после операции
- Исчезновение изменений замыкательных пластинок I типа или конверсия их во II тип
- Отсутствие подвижности на функциональных рентгенограммах в положении сгибания/разгибания
о Однако:
- Геометрия ложного сустава может быть достаточно сложной, и правильно оценить ее по данным рентгенографии или КТ бывает непросто
- Сцинтиграфия бывает малоинформативной ввиду значительного числа ложноотрицательных и ложноположительных результатов:
Через 12 месяцев после первичного хирургического вмешательства ее информативность может быть несколько выше, чем через 6 месяцев
- Стабильность позвоночно-двигательного сегмента, обеспечиваемая металлоконструкциями, препятствует появлению подвижности в области ложного сустава на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания:
При нормальном сращении может наблюдаться подвижность в пределах 2-3°, связанная с упруго-эластичными свойствами нормальной костной ткани
- При ложном суставе может происходить разрушение фиксирующих конструкций:
Металлоконструкции служат лишь временным стабилизатором, работающим до тех пор, пока не наступит костное сращение
• Неправильное введение педикулярных винтов:
о Педикулярный винт должен полностью находиться в корне дуги и теле позвонка
о Неправильное введение предполагает:
- Перфорацию передней покровной пластинки тела позвонка
- Перфорацию кортикальной стенки корня дуги:
± проникновение в невральное отверстие или спинномозговой канал
(Слева) На предоперационном Т1-ВИ определяются изменения замыкательных пластинок I типа на фоне спондилолистеза L4-L5.
(Справа) После операции у этого же пациента отмечается конверсия изменений I типа во II тип. Пациенту выполнена задняя стабилизация и спондилодез L4-S1. Обратите внимание на металлические артефакты от педикулярных винтов. Также видны признаки выполненной ляминэктомии L4-L5. Степень антеролистеза по сравнению с предоперационным исследованием не изменилась.
(Слева) Аксиальный КТ-срез: признаки остеоинтеграции костного трансплантата с задними элементами позвонка после спондилодеза L5-S1. Костный трансплантат был фиксирован проволочными швами.
(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции после дискэктомии С5-С6 и переднего спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами. Металлоконструкции установлены правильно и выглядят интактными, без признаков дестабилизации, перелома или потери коррекции.
(Слева) Аксиальный КТ-срез после PLIF L5-S1: кистозные просветления в теле L5, связанные с ремоделированием/резорбцией кости после применения rh-BMP-2. Рентгенпозитивный маркер обозначает край межтелового импланта.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются «кистозные» очаги замыкательной пластинки L5, отражающие процессы резорбции/ремоделирования кости после применения rh-BMP-2. Края «очагов» ровные, изменений костного мозга вокруг них также не наблюдается.
P.S. rh-BMP-2 - сокр. от recombinant human Bone Morphogenetic Protein-2 — рекомбинантный человеческий костный морфогенетический протеин-2, препарат костного морфогенетического белка-2 (одного из группы морфогенетических сигнальных белков, участвующих в росте и дифференцировке тканей), используемый местно при хирургических вмешательствах для стимуляции роста и созревания костной ткани.
• Зона просветления вокруг педикулярных винтов:
о Зоны просветления (шириной > 1 мм) вокруг педикулярных винтов могут быть видны на послеоперационных рентгенограммах:
- Традиционно при таких находках необходимо исключить дестабилизацию винтов или инфекцию
о В одном лонгитюдном клиническом исследовании показано, что в большинстве случаев (2/3) эти зоны исчезают через несколько лет:
- Сохранение их в течение двух лет после операции может служить признаком формирования ложного сустава
• Перидуральный фиброз:
о В той или иной мере выраженный перидуральный фиброз вдоль границы дурального мешка является типичной находкой после дискэктомии:
- Отек и структурные изменения тканей в области дискэктомии наиболее выражены в первые 6 недель после операции:
Эти изменения могут симулировать остаточные фрагменты грыжи или ее рецидив
о Рубцовые изменения рассматриваются как одна из причин ирритации корешков спинного мозга при синдроме неудачного вмешательства на позвоночнике
• Послеоперационное жидкостное скопление:
о Накопление жидкости в зоне операции является частой находкой в ближайшем послеоперационном периоде:
- Может характеризоваться неоднородным сигналом и уровнями жидкости
- Периферическое контрастное усиление
о Бывает сложно отличить между собой послеоперационную гематому, псевдоменингоцеле и инфицированное жидкостное образование
о Выраженность сдавления дурального мешка эпидуральным жидкостным образованием не коррелирует с неврологическим статусом пациента:
- Отрицательная неврологическая динамика (или отсутствие ожидаемой положительной динамики) после декомпрессивных вмешательств на позвоночнике может потребовать немедленного возвращения пациента в операционную и ревизионного вмешательства без назначения дополнительных лучевых методов диагностики, поскольку чувствительность этих методов в ближайшем послеоперационном периоде недостаточна для того, чтобы на их основании судить о показаниях к такому ревизионному вмешательству
• «Скученность», контрастное усиление корешков спинного мозга:
о Транзиторная «скученность» корешков может наблюдаться в раннем послеоперационном периоде и нередко разрешается спонтанно
о После операции может отмечаться контрастное усиление одного единственного корешка, что связано с его декомпрессией и манипуляциями с ним во время вмешательства
(Слева) Аксиальный срез, FS Т2-ВИ: после ляминэктомии поясничного отдела позвоночника определяется жидкостное скопление в зоне ляминэктомии, а также небольшое количество жидкости в субдуральном пространстве. Каких-либо жалоб после операции пациент не предъявлял.
(Справа) На сагиттальном FS Т2-ВИ определяется жидкостное скопление в области ляминэктомии L4-L5, отдавливающее дорзальный листок дурального мешка. Узкая полоска экстраарахноидального жидкостного скопления распространяется краниально до уровня L1.
(Слева) На аксиальном Т2-ВИ определяется жидкостное скопление в области ляминэктомии, сдавливающее дорзальный листок дурального мешка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1- ВИ с КУ: случай ляминэктомии L2-L5 с жидкостным скоплением в области вмешательства, сдавливающим дорзальный листок дурального мешка. В верхней части скопления виден небольшой участок контрастного усиления. Клинических признаков инфекции у данного пациента не было, пациент чувствовал себя хорошо и какого-либо повторного вмешательства ему не проводилось.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: педикулярные винты в корнях дуг L4, L5 и S1. Некоторые геометрические искажения в подобных ситуациях будут всегда даже несмотря на использование оптимизированных методик исследования. Объем интрафораминальной клетчатки вокруг корешков позволяет предположить наличие не более, чем минимального стеноза на уровне L4-L5 и более выраженного стеноза с импинджментом корешка на уровне L5-S1.
(Справа) Сагиттальный срез, T2*GRE: изменения после дискэктомии на уровне С4-С5. Вентральный экстрадуральный дефект на самом деле представляет собой артефакт магнитной восприимчивости, связанный с наличием металлоконструкции, в режиме Т1 его видно не было.
б) Список использованной литературы:
1. Wait SD et al: Prospective observational study of acute postlumbar laminectomy MRI. J Neurosurg Spine. 20(1):41 -4, 2014
2. Willson MC et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014
3. Yang H et al: MRI manifestations and differentiated diagnosis of postoperative spinal complications. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 29(4):522-6, 2009
4. Tokuhashi Y et al: Clinical course and significance of the clear zone around the pedicle screws in the lumbar degenerative disease. Spine (Phila Pa 1976). 33(8):903-8, 2008
5. Rutherford EE et al: Lumbar spine fusion and stabilization: hardware, techniques, and imaging appearances. Radiographics. 27(6):1737-49, 2007
6. Williams AL et al: CT evaluation of lumbar interbody fusion: current concepts. AJNR Am J Neuroradiol. 26(8):2057-66, 2005
7. Carmouche JJ et al: Epidural abscess and discitis complicating instrumented posterior lumbar interbody fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 29(23):E542-6, 2004
8. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine. Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
9. Lonstein JE et al: Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am. 81(11):1519-28, 1999
