МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования рака шейки матки

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, вовлекающее цервикальную строму

2. УЗИ при раке шейки матки:
• В-режим:
о Мягкотканное объемное образование, гипоэхогенное или изоэхогенное, с наличием некроза или без него, реже гиперэхогенное
о Объемное образование, распространяющееся на верхние отделы влагалища
о Распространение на заднюю стенку мочевого пузыря
о Распространение на переднюю стенку прямой кишки
о Увеличенные лимфатические узлы
о Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикального канала
о Наличие гидронефроза указывает на IIIB стадию заболевания
• 3D:
о Может использоваться для оценки объема опухоли до/после терапии
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Обильный внутренний кровоток
о По наличию кровотока можно прогнозировать ответ на терапию
о Используется для выявления изоэхогенных опухолей
• УЗ-сопровождение при проведении лечения:
о Установка устройств для проведения интерстициальной лучевой терапии
о Контроль при дилатации стеноза шейки матки/влагалища после проведенной лучевой терапии

Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется рак шейки матки крупного размера. Стадия первичной опухоли не может быть определена. Гематометра отсутствует.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE), косой коронарный срез на уровне шейки матки: визуализируется явное распространение на параметрий справа, где опухоль нарушает границу цервикальной стромы с низкой интенсивностью сигнала. Также были поражены наружные подвздошные лимфатические узлы.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря в поперечной плоскости: у пациентки с гематурией и вагинальным кровотечением определяется дольчатое объемное образование в задней стенке мочевого пузыря и образование, содержащее газ, кзади от мочевого пузыря.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки объемное образование мочевого пузыря примыкает к образованию шейки матки, которое по данным биопсии было идентифицировано как плоскоклеточный рак.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в продольной плоскости: у той же пациентки определяется гематометра вторичная по отношению к раку шейки матки.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этой же пациентки визуализируется объемное образование шейки матки с кистозным компонентом, однако трудно определить наличие явной инвазии в мочевой пузырь.

3. КТ при раке шейки матки:
• КТ с контрастированием:
о Для определения стадии при оценке всего тела: поражения лимфатических узлов, метастазы печени, костях и легких
о Меньшая чувствительность при определении стадии первичной опухоли:
- Мягкотканное объемное образование с наличием некроза или без него

4. МРТ при раке шейки матки:
• Т2-ВИ:
о Опухоль: объемное образование средней или высокой интенсивности сигнала, замещающая темную цервикальную строму:
- Поиск разрыва темного «кольца» цервикальной стромы на изображении в истинной аксиальной плоскости шейки матки
• ДВИ:
о Опухоль и лимфаденопатия: высокая интенсивность сигнала при получении ДВИ с низким ИКД
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Вариабельно; меньшие по размеру опухоли конрастируются сильнее, чем более крупные опухоли
• Метод выбора для выявления распространения заболевания за пределы шейки матки
• Точность определение размера опухоли: 93%
• Распространение на параметрий: точность: 88-97%, специфичность: 93%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР): 94-100%
• Высокая прогностическая ценность отрицательного результата для определения распространения на мочевой пузырь и прямую кишку: 100%
• Является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Идеально для планирования проведения лучевой терапии

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ-КТ:
о Метод выбора для определения стадии при сканировании всего тела, особенно лимфатических узлов
о Может уменьшить количество необходимых хирургических вмешательств/ изменить терапевтический подход
о Для повторного определения стадии после проведенной терапии и последующего наблюдения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является лучшим методом для определения стадии первичной опухоли и планирования проведения лучевой терапии
о Лучшая точность для определения стадии согласно классификации FIGO с учетом размера опухоли, распространенности на параметрий, оценки лимфатических узлов
о ПЭТ-КТ является лучшим методом для определения стадии рака с учетом распространенности процесса
о В опытных руках УЗИ может превосходить МРТ для определения стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более широко доступен, чем МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Оптимизируйте исследование посредством МРТ с помощью:
- Получения изображений, перпендикулярных шейке матки
- Растяжения влагалища водорастворимым гелем

Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с профузным вагинальным кровотечением визуализируется увеличенная шейка матки относительно тела матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: у этой же пациентки визуализируется шейка матки, увеличенная и гиперэхогенная по отношению к миометрию. Эндометрий тонкий.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой коронарной плоскости: у этой же пациентки определяется, что объемное образование полностью инфильтрирует шейку матки. Присутствуют мелкие кистозные очаги.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «быстрое спин-эхо» (FSE), коронарный срез параллельно эндометрию: у пациентки с ВИЧ и CIN III стадии визуализируется неизмененная слизистая оболочка шейки матки с высокой интенсивностью сигнала и интактная строма с низкой интенсивностью сигнала.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE, косой коронарный срез перпендикулярно шейке матки (вид «бублика»): определяется объемное образование со средней интенсивностью Т2-сигнала ТЕ, которое справа распространяется на цервикальную строму и на параметрий.
(Справа) ПЭТ-КТс 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется повышенная метаболическая активность первичной опухоли (СПН 15,6) кзади от мочевого пузыря.

в) Дифференциальная диагностика рака шейки матки:

1. Цервикальная фиброма:
• Имеет признаки, схожие с миометрием
• Пролабирующая внутриполостная фиброма может имитировать объемное образование шейки матки
• Фиброма может возникать из цервикальной стромы, продуцирующей подсерозное или подслизистое образование

2. Цервикальный полип:
• Может возникать в цервикальном канале или пролабировать из полости матки
• Эхогенность такая же, как у эндометрия и слизистой оболочки шейки матки
• Может визуализироваться питающий сосуд и внутренние кисты

3. Рак эндометрия:
• Прямое распространение на шейку матки
• Эпицентр объемного образования будет находиться в матке

4. Первичная лимфома шейки матки:
• Солидное образование с относительно сохранным цервикальным каналом
• Агрессивное хирургическое вмешательство не требуется
• Отвечает на химиотерапию/ лучевую терапию

5. Аденокарцинома с минимальными отклонениями шейки матки:
• Редкая высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки
• Раннее распространение/плохой прогноз
• Возникает из цилиндрического эпителия
• Поликистозный очаг бочкообразной формы в глубине цервикальной стромы с наличием солидного компонента:
о Может ошибочно приниматься за наботову кисту (киста имеет более поверхностное расположение)

6. Нейроэндокринный/мелкоклеточный рак:
• Более агрессивная опухоль
• Лимфаденопатия и метастазы более обширные
• Взаимосвязь с курением

7. Метастазы в шейке матки:
• Фаллопиевы трубы, яичники, первичная перитонеальная карцинома
• Следует дифференцировать по гистологическим признакам и наличию другой опухоли

Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется крупный рак шейки матки с обильным кровотоком. Кзади от него кровоток был меньше. Эндометрий был неизменен.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки лучше визуализируется наличие некроза внутри опухоли. Представлена двусторонняя инфильтрация параметрия, не достигающая стенки малого таза. Между опухолью и прямой кишкой не визуализируется жировая клетчатка; в то же время, слизистая оболочка прямой кишки не вовлечена.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: определяется дольчатый гипоэхогенный рак, выступающий из задней части шейки матки. Внутри опухоли отмечается газ, вторичный по отношению к опухолевому некрозу.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки визуализируется задний участок рака шейки матки и патологическая тазовая лимфаденопатия слева.
Методы обследования рака шейки матки
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: определяется, что левый тазовый лимфатический узел кистозно изменен вследствие некроза, что нередко встречается при плоскоклеточном раке. Будьте осторожны, чтобы ложно не интерпретировать лимфоузел как яичник.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE), косой коронарный срез параллельно эндометрию: визуализируется эксцентрический рак шейки матки, распространяющийся на свод влагалища , который содержит гель. Внутри опухоли определяются кистозные очаги. В правых наружных подвздошных лимфатических узлах были выявлены метастазы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Предшествующее поражение:
о Высоко- и низкодифференцированные интраэпителиальные очаги
о Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) I-III стадии

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака шейки матки:
• Традиционная классификация FIGO: клинический осмотр, осмотр под анестезией с цистоскопией или без нее, сигмоидоскопия
• В пересмотренной классификации FIGO используются данные КТ или МРТ; цистоскопия и сигмоидоскопия не обязательны
о Стадия I: опухоль ограничена шейкой матки:
- IA: опухоль прорастает шейку матки, но диагноз ставится только при гистологическом исследовании
- IB: опухоль видна при клиническом осмотре; IB1: опухоль <4 см, IB2: опухоль >4 см
о Стадия II: опухоль распространяется за пределы матки, но не переходит на стенки малого таза или нижнюю треть влагалища:
- IIА: без вовлечения параметрия:
IIA1: опухоль <4 см, IIA2: опухоль >4 см
- IIB: с вовлечением параметрия
о Стадия III:
- IIIA: опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища
- IIIB: опухоль распространяется на стенки малого таза (в пределах 3 мм внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, или грушевидной мышцы, либо подвздошных сосудов) или наличие гидронефроза/нефункционирующей почки
о Стадия IV: вовлечение мочевого пузыря/ прямой кишки или отдаленные метастазы (в легких, печени, костях)
• Наличие тазовой или парааортальной лимфаденопатии изменяет прогноз, но не стадию по классификации FIGO

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Возникает в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий:
о Эндоцервикальный у пожилых женщин с надвлагалищным и латеральным опухолевым ростом
о Эктоцервикальный у молодых пациенток с экзофитным опухолевым ростом книзу во влагалище

4. Микроскопия:
• Приблизительно в 80-90% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком
• Приблизительно в 10-20% случаев - аденокарциномой (1-3% злокачественная аденома шейки матки)

5. Прогностические факторы:
• Размер опухоли
• Распространение на параметрий и стенки малого таза
• Инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку
• Метастазы в лимфатических узлах

г) Клинические особенности:

1. Проявления рака шейки матки:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Аномальные кровотечения, боли или патологические выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Часто бессимптомное течение
о Выявляется путем цитологического скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау
о С учетом первичного скрининга на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Занимает третье место в структуре заболеваемости гинекологическими злокачественными новообразованиями в США и является наиболее распространенной во всем мире гинекологической онкопатологией, выявляемой на поздних стадиях
о Проведение скрининга и профилактики значительно снизило смертность и заболеваемость в развитых странах
о Средний возраст постановки диагноза - 50 лет
о Факторы риска:
- Наиболее важным фактором риска является инфицированность ВПЧ
- Раннее начало половой активности, большое количество половых партнеров
- Курение, угнетенный иммунитет, ВИЧ-инфекция

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения 10-20% CIN III стадии прогрессируют в инвазивный рак
• Проведение только скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау либо его совместное проведение со скринингом на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска являются основой выявления заболевания
• Успешное лечение в случае выявления рака на ранней стадии
• Пятилетняя выживаемость: ранняя стадия: 91%; местное распространение: 57% и метастатическая болезнь: 16%
• Пути распространения:
о Лимфатические: параметральные/запирательные/внутрен-ние и наружные подвздошные
о Прямое распространение: влагалище/мочевой пузырь/крест-цово-маточные связки к прямой кишке

4. Лечение рака шейки матки:
• Профилактика: вакцинопрофилактика онкогенных серотипов ВПЧ (16 и 18 серотипы)
• Петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP) или конизация шейки матки:
о Для дальнейшей оценки отклонения от нормы мазка-отпечатка по Папаниколау или отклонений при кольпоскопии
о Для удаления переходной зоны
• Микроинвазивный рак стадии IA1: тонизация шейки матки или трахелэктомия (для сохранения фертильности) либо простая гистерэктомия:
о МРТ является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Ниже стадии IIА: радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия:
о Варьирование химиотерапии и лучевой терапии
• Массивная опухоль более 4 см стадии IB2 и IIA2: химиолучевая терапия
• Стадия IIB или выше: лучевая терапия с сопутствующей неоадьювантной химитерапией или без нее

д) Диагностическая памятка при раке шейки матки:

1. Следует учесть:
• Традиционная классификация FIGO: для III стадии частота ошибок доходит до 65%
• Обнаружение опухоли за пределами шейки матки является ключевым моментом для визуализации, поскольку это определяет выбор либо хирургического, либо нехирургического метода лечения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Не следует путать транспонированные яичники с объемным образованием брюшины или лимфаденопатией:
о У пациенток с наличием в анамнезе рака шейки матки и лучевой терапии

е) Список использованной литературы:
1. Dutta S et al: Image-guided radiotherapy and brachytherapy for cervical cancer. Front Oncol. 5:64, 2015
2. Koh WJ et al: Cervical Cancer, Version 2. J Natl Compr Cane Netw. 13(4):395-404, 2015
3. Kusmirek J et al: PET/CT and MRI in the imaging assessment of cervical cancer. Abdom Imaging. ePub, 2015
4. Epstein E et al: Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial. Gynecol Oncol. 128(3):449-53, 2013
5. Thomeer MG et al: Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 23(7):2005-18, 2013
6. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
7. Park SB et al: Sonographic findings of uterine cervical lymphoma manifesting as multinodular lesions. Clin Imaging. 36(5) 636-8, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.