1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, вовлекающее цервикальную строму
2. УЗИ при раке шейки матки:
• В-режим:
о Мягкотканное объемное образование, гипоэхогенное или изоэхогенное, с наличием некроза или без него, реже гиперэхогенное
о Объемное образование, распространяющееся на верхние отделы влагалища
о Распространение на заднюю стенку мочевого пузыря
о Распространение на переднюю стенку прямой кишки
о Увеличенные лимфатические узлы
о Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикального канала
о Наличие гидронефроза указывает на IIIB стадию заболевания
• 3D:
о Может использоваться для оценки объема опухоли до/после терапии
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Обильный внутренний кровоток
о По наличию кровотока можно прогнозировать ответ на терапию
о Используется для выявления изоэхогенных опухолей
• УЗ-сопровождение при проведении лечения:
о Установка устройств для проведения интерстициальной лучевой терапии
о Контроль при дилатации стеноза шейки матки/влагалища после проведенной лучевой терапии
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: определяется рак шейки матки крупного размера. Стадия первичной опухоли не может быть определена. Гематометра отсутствует.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE), косой коронарный срез на уровне шейки матки: визуализируется явное распространение на параметрий справа, где опухоль нарушает границу цервикальной стромы с низкой интенсивностью сигнала. Также были поражены наружные подвздошные лимфатические узлы.
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря в поперечной плоскости: у пациентки с гематурией и вагинальным кровотечением определяется дольчатое объемное образование в задней стенке мочевого пузыря и образование, содержащее газ, кзади от мочевого пузыря.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки объемное образование мочевого пузыря примыкает к образованию шейки матки, которое по данным биопсии было идентифицировано как плоскоклеточный рак.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ матки в продольной плоскости: у той же пациентки определяется гематометра вторичная по отношению к раку шейки матки.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этой же пациентки визуализируется объемное образование шейки матки с кистозным компонентом, однако трудно определить наличие явной инвазии в мочевой пузырь.
3. КТ при раке шейки матки:
• КТ с контрастированием:
о Для определения стадии при оценке всего тела: поражения лимфатических узлов, метастазы печени, костях и легких
о Меньшая чувствительность при определении стадии первичной опухоли:
- Мягкотканное объемное образование с наличием некроза или без него
4. МРТ при раке шейки матки:
• Т2-ВИ:
о Опухоль: объемное образование средней или высокой интенсивности сигнала, замещающая темную цервикальную строму:
- Поиск разрыва темного «кольца» цервикальной стромы на изображении в истинной аксиальной плоскости шейки матки
• ДВИ:
о Опухоль и лимфаденопатия: высокая интенсивность сигнала при получении ДВИ с низким ИКД
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Вариабельно; меньшие по размеру опухоли конрастируются сильнее, чем более крупные опухоли
• Метод выбора для выявления распространения заболевания за пределы шейки матки
• Точность определение размера опухоли: 93%
• Распространение на параметрий: точность: 88-97%, специфичность: 93%, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР): 94-100%
• Высокая прогностическая ценность отрицательного результата для определения распространения на мочевой пузырь и прямую кишку: 100%
• Является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Идеально для планирования проведения лучевой терапии
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ-КТ:
о Метод выбора для определения стадии при сканировании всего тела, особенно лимфатических узлов
о Может уменьшить количество необходимых хирургических вмешательств/ изменить терапевтический подход
о Для повторного определения стадии после проведенной терапии и последующего наблюдения
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является лучшим методом для определения стадии первичной опухоли и планирования проведения лучевой терапии
о Лучшая точность для определения стадии согласно классификации FIGO с учетом размера опухоли, распространенности на параметрий, оценки лимфатических узлов
о ПЭТ-КТ является лучшим методом для определения стадии рака с учетом распространенности процесса
о В опытных руках УЗИ может превосходить МРТ для определения стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более широко доступен, чем МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Оптимизируйте исследование посредством МРТ с помощью:
- Получения изображений, перпендикулярных шейке матки
- Растяжения влагалища водорастворимым гелем
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у пациентки с профузным вагинальным кровотечением визуализируется увеличенная шейка матки относительно тела матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: у этой же пациентки визуализируется шейка матки, увеличенная и гиперэхогенная по отношению к миометрию. Эндометрий тонкий.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в косой коронарной плоскости: у этой же пациентки определяется, что объемное образование полностью инфильтрирует шейку матки. Присутствуют мелкие кистозные очаги.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «быстрое спин-эхо» (FSE), коронарный срез параллельно эндометрию: у пациентки с ВИЧ и CIN III стадии визуализируется неизмененная слизистая оболочка шейки матки с высокой интенсивностью сигнала и интактная строма с низкой интенсивностью сигнала.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE, косой коронарный срез перпендикулярно шейке матки (вид «бублика»): определяется объемное образование со средней интенсивностью Т2-сигнала ТЕ, которое справа распространяется на цервикальную строму и на параметрий.
(Справа) ПЭТ-КТс 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется повышенная метаболическая активность первичной опухоли (СПН 15,6) кзади от мочевого пузыря.
в) Дифференциальная диагностика рака шейки матки:
1. Цервикальная фиброма:
• Имеет признаки, схожие с миометрием
• Пролабирующая внутриполостная фиброма может имитировать объемное образование шейки матки
• Фиброма может возникать из цервикальной стромы, продуцирующей подсерозное или подслизистое образование
2. Цервикальный полип:
• Может возникать в цервикальном канале или пролабировать из полости матки
• Эхогенность такая же, как у эндометрия и слизистой оболочки шейки матки
• Может визуализироваться питающий сосуд и внутренние кисты
3. Рак эндометрия:
• Прямое распространение на шейку матки
• Эпицентр объемного образования будет находиться в матке
4. Первичная лимфома шейки матки:
• Солидное образование с относительно сохранным цервикальным каналом
• Агрессивное хирургическое вмешательство не требуется
• Отвечает на химиотерапию/ лучевую терапию
5. Аденокарцинома с минимальными отклонениями шейки матки:
• Редкая высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки
• Раннее распространение/плохой прогноз
• Возникает из цилиндрического эпителия
• Поликистозный очаг бочкообразной формы в глубине цервикальной стромы с наличием солидного компонента:
о Может ошибочно приниматься за наботову кисту (киста имеет более поверхностное расположение)
6. Нейроэндокринный/мелкоклеточный рак:
• Более агрессивная опухоль
• Лимфаденопатия и метастазы более обширные
• Взаимосвязь с курением
7. Метастазы в шейке матки:
• Фаллопиевы трубы, яичники, первичная перитонеальная карцинома
• Следует дифференцировать по гистологическим признакам и наличию другой опухоли
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется крупный рак шейки матки с обильным кровотоком. Кзади от него кровоток был меньше. Эндометрий был неизменен.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки лучше визуализируется наличие некроза внутри опухоли. Представлена двусторонняя инфильтрация параметрия, не достигающая стенки малого таза. Между опухолью и прямой кишкой не визуализируется жировая клетчатка; в то же время, слизистая оболочка прямой кишки не вовлечена.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: определяется дольчатый гипоэхогенный рак, выступающий из задней части шейки матки. Внутри опухоли отмечается газ, вторичный по отношению к опухолевому некрозу.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки визуализируется задний участок рака шейки матки и патологическая тазовая лимфаденопатия слева.
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: определяется, что левый тазовый лимфатический узел кистозно изменен вследствие некроза, что нередко встречается при плоскоклеточном раке. Будьте осторожны, чтобы ложно не интерпретировать лимфоузел как яичник.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в режиме «турбо спин-эхо» (TSE), косой коронарный срез параллельно эндометрию: визуализируется эксцентрический рак шейки матки, распространяющийся на свод влагалища , который содержит гель. Внутри опухоли определяются кистозные очаги. В правых наружных подвздошных лимфатических узлах были выявлены метастазы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Предшествующее поражение:
о Высоко- и низкодифференцированные интраэпителиальные очаги
о Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) I-III стадии
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака шейки матки:
• Традиционная классификация FIGO: клинический осмотр, осмотр под анестезией с цистоскопией или без нее, сигмоидоскопия
• В пересмотренной классификации FIGO используются данные КТ или МРТ; цистоскопия и сигмоидоскопия не обязательны
о Стадия I: опухоль ограничена шейкой матки:
- IA: опухоль прорастает шейку матки, но диагноз ставится только при гистологическом исследовании
- IB: опухоль видна при клиническом осмотре; IB1: опухоль <4 см, IB2: опухоль >4 см
о Стадия II: опухоль распространяется за пределы матки, но не переходит на стенки малого таза или нижнюю треть влагалища:
- IIА: без вовлечения параметрия:
IIA1: опухоль <4 см, IIA2: опухоль >4 см
- IIB: с вовлечением параметрия
о Стадия III:
- IIIA: опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища
- IIIB: опухоль распространяется на стенки малого таза (в пределах 3 мм внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, или грушевидной мышцы, либо подвздошных сосудов) или наличие гидронефроза/нефункционирующей почки
о Стадия IV: вовлечение мочевого пузыря/ прямой кишки или отдаленные метастазы (в легких, печени, костях)
• Наличие тазовой или парааортальной лимфаденопатии изменяет прогноз, но не стадию по классификации FIGO
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Возникает в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий:
о Эндоцервикальный у пожилых женщин с надвлагалищным и латеральным опухолевым ростом
о Эктоцервикальный у молодых пациенток с экзофитным опухолевым ростом книзу во влагалище
4. Микроскопия:
• Приблизительно в 80-90% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком
• Приблизительно в 10-20% случаев - аденокарциномой (1-3% злокачественная аденома шейки матки)
5. Прогностические факторы:
• Размер опухоли
• Распространение на параметрий и стенки малого таза
• Инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку
• Метастазы в лимфатических узлах
г) Клинические особенности:
1. Проявления рака шейки матки:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Аномальные кровотечения, боли или патологические выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Часто бессимптомное течение
о Выявляется путем цитологического скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау
о С учетом первичного скрининга на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Занимает третье место в структуре заболеваемости гинекологическими злокачественными новообразованиями в США и является наиболее распространенной во всем мире гинекологической онкопатологией, выявляемой на поздних стадиях
о Проведение скрининга и профилактики значительно снизило смертность и заболеваемость в развитых странах
о Средний возраст постановки диагноза - 50 лет
о Факторы риска:
- Наиболее важным фактором риска является инфицированность ВПЧ
- Раннее начало половой активности, большое количество половых партнеров
- Курение, угнетенный иммунитет, ВИЧ-инфекция
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения 10-20% CIN III стадии прогрессируют в инвазивный рак
• Проведение только скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау либо его совместное проведение со скринингом на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска являются основой выявления заболевания
• Успешное лечение в случае выявления рака на ранней стадии
• Пятилетняя выживаемость: ранняя стадия: 91%; местное распространение: 57% и метастатическая болезнь: 16%
• Пути распространения:
о Лимфатические: параметральные/запирательные/внутрен-ние и наружные подвздошные
о Прямое распространение: влагалище/мочевой пузырь/крест-цово-маточные связки к прямой кишке
4. Лечение рака шейки матки:
• Профилактика: вакцинопрофилактика онкогенных серотипов ВПЧ (16 и 18 серотипы)
• Петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP) или конизация шейки матки:
о Для дальнейшей оценки отклонения от нормы мазка-отпечатка по Папаниколау или отклонений при кольпоскопии
о Для удаления переходной зоны
• Микроинвазивный рак стадии IA1: тонизация шейки матки или трахелэктомия (для сохранения фертильности) либо простая гистерэктомия:
о МРТ является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Ниже стадии IIА: радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия:
о Варьирование химиотерапии и лучевой терапии
• Массивная опухоль более 4 см стадии IB2 и IIA2: химиолучевая терапия
• Стадия IIB или выше: лучевая терапия с сопутствующей неоадьювантной химитерапией или без нее
д) Диагностическая памятка при раке шейки матки:
1. Следует учесть:
• Традиционная классификация FIGO: для III стадии частота ошибок доходит до 65%
• Обнаружение опухоли за пределами шейки матки является ключевым моментом для визуализации, поскольку это определяет выбор либо хирургического, либо нехирургического метода лечения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Не следует путать транспонированные яичники с объемным образованием брюшины или лимфаденопатией:
о У пациенток с наличием в анамнезе рака шейки матки и лучевой терапии
е) Список использованной литературы:
1. Dutta S et al: Image-guided radiotherapy and brachytherapy for cervical cancer. Front Oncol. 5:64, 2015
2. Koh WJ et al: Cervical Cancer, Version 2. J Natl Compr Cane Netw. 13(4):395-404, 2015
3. Kusmirek J et al: PET/CT and MRI in the imaging assessment of cervical cancer. Abdom Imaging. ePub, 2015
4. Epstein E et al: Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial. Gynecol Oncol. 128(3):449-53, 2013
5. Thomeer MG et al: Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 23(7):2005-18, 2013
6. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
7. Park SB et al: Sonographic findings of uterine cervical lymphoma manifesting as multinodular lesions. Clin Imaging. 36(5) 636-8, 2012
