а) Терминология:
1. Сокращения:
• Кровоизлияние, гематома надпочечников
2. Определения:
• Кровоизлияние в надпочечники или в опухоли надпочечников

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Основной диагностический признак:
о Аваскулярное объемное образование в надпочечниках с четкими контурами, однородное или неоднородное, при наличии соответствующих клинических данных

2. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Серошкальное УЗИ:
о Одностороннее или двустороннее поражение
о Круглое или овальное, хорошо очерченное, с меняющейся эхогенностью в зависимости от стадии кровоизлияния:
- Острая гематома: гиперэхогенная
- Подострая гематома: смешанной эхогенности ± центральная гипоэхогенная зона
- Хроническая гематома: гипо- или анэхогенное кистозопо-добное поражение:
± кальцификация по типу скорлупы/криволинейная и/ или внутренние эхогенные или слоистые фрагменты
о Асимметричное аденомоподобное увеличение надпочечников
о Можно увидеть прилегающую нечеткую гипоэхогенную жидкость или скопление жидкости, ограниченное прилегающим органом (например, печенью или почкой)
о Смещение и масс-эффект по отношению к почкам и нижней полой вене
• Цветовая допплерография:
о Аваскулярное образование
о Вторичное кровоизлияние в надпочечники: вариабельная васкуляризация подлежащей опухоли надпочечников:
- Карцинома надпочечников/феохромоцитома; обычно гиперваскулярная
- Миелолипома/киста надпочечника; от гипо- до аваскулярной
о ± Распространение тромба в нижнюю полую вену

3. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Острая или подострая гематома:
о Округлое образование высокой плотности (50-90 HU)
о Может определяться гетерогенная плотность с увеличивающейся/слоистой гиперденсивностью
о Нет накопления контраста
о Инфильтрация окружающей клетчатки о Утолщение прилегающих ножек диафрагмы
о ± Сопутствующие повреждения при травме верхнего этажа брюшной полости:
- Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о С течением времени уменьшается в размерах и снижается плотность, что может привести к
- Атрофии надпочечников
- Формированию геморрагической псевдокисты = скопление жидкости с тонким ободком и центральной зоной сниженной плотности
о Практически не контрастируется о Кальцификация: обычно отмечается после первого года у взрослых:
- Новорожденные: определяется через 1-2 недели после травмы
• ± Объемное образование (феохромоцитома, карцинома надпочечников, миелолипома или киста):
о Кальцинаты и наличие усиления позволяют предположить наличие опухоли

4. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1 и Т2-ВИ: различный по интенсивности МР сигнал, в зависимости от давности кровоизлияния
• Острая гематома (<7 дней после начала):
о Т1-ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный
о Т2-ВИ: выраженно гипоинтенсивный
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель после начала):
о Т1:-ВИ: гиперинтенсивный, из-за наличия метгемоглобина
о Т2-ВИ: выраженно гиперинтенсивный, благодаря наличию сыворотки крови и сгустка
о Большая гематома: неравномерно лизированный сгусток; множественные уровни жидкости
• Хроническая гематома (более семи недель после начала):
о Т1 и Т2 ВИ: гиперинтенсивный (наличие свободного метгемоглобина)
о Т1 и Т2 ВИ: гипоинтенсивный ободок (отложение гемосидерина в фиброзной капсуле)
• Градиент-эхо (GRE-последовательность):
о Наблюдается эффект «размытия» (магнитная восприимчивость) из-за отложения гемосидерина
• Т1-ВИ С+FS (с контрастом и жироподавлением): последовательность может быть полезна для обнаружения усиления сигнала внутри поражения при контрастировании

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ: может определяться очаг повышенной активности из-за воспалительной реакции при жировом некрозе:
о Убедитесь в отсутствии области накопления рядом, чтобы исключить наличие опухоли
о Можно обнаружить кальцинаты в опухоли или хронической гематоме надпочечников

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ для первоначального скрининга с последующим КТ/МРТ для дальнейшего описания
- Левый надпочечник иногда трудно дифференцировать при УЗИ, и мелкие поражения могут быть не диагностированы
• Протокол исследования:
о КТ: тонкие срезы <3 мм
о МРТ: включите в протокол последовательность градиентного-эхо (GRE) для поиска артефакта восприимчивости

в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечники:

1. Аденома надпочечников:
• Гипоэхогенное образование при УЗИ и однородно гиподенсивное при КТ ± кальцификация
• Тем не менее, нет сопутствующего скопления жидкости или вовлечения околонадпочечниковой клетчатки
• Выраженное накопление при контрастировании

2. Феохромоцитома:
• Различная по структуре: солидная (68%), смешанная (16%), кистозная опухоль (16%)
• Крупные опухоли могут казаться солидными с однородной (46%) или неоднородной (54%) эхо-структурой
• Преимущественно кистозные поражения из-за хронического кровоизлияния и некротических очагов (± наличие уровней жидкости)

3. Миелолипома:
• Однородное эхогенное образование с четкими контурами (с преобладанием жировых клеток)
• Гетерогенное образование (с преобладанием миелоидных клеток)

4. Метастазы в надпочечниках:
• Наиболее часто встречающиеся геморрагические новообразования надпочечников
• Наиболее распространены среди геморрагических поражений метастазы рака легкого; также возможно метастазирование почечноклеточного рака, рака молочной железы, толстой кишки и меланомы
• Меланома: присущая этой опухоли гиперинтенсивность по Т1 может имитировать кровоизлияние; выглядит гиперваскулярной при контрастировании

5. Новообразования смежных структур и органов:
• Почечноклеточный рак, ангиомиолипома, гепатоцеллюлярный рак, атипичная гемангиома печени

6. Лимфома надпочечников:
• Неспецифический вид по УЗИ с повышенной плотностью на КТ
• Как правило, двустороннее поражение при системном заболевании

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нетравматический патогенез: сосудистый застой при обильном кровоснабжении (три артерии) и ограниченном оттоке (одна вена)
- Стресс или опухоль надпочечников →↑ адренокортикотропный гормон → (артериального кровотока + ограниченный венозный дренаж → кровоизлияние
- Стресс или опухоль → (катехоламинов — спазм вен надпочечников → застой → тромбоз — кровоизлияние
- Коагулопатии →↑ венозный застой → тромбоз → кровоизлияние
о Причины:
- Тупая травма живота (правый>левый надпочечник)
- Антикоагулянтная терапия
- Антифосфолипидный синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- Стресс: недавнее хирургическое вмешательство, сепсис, ожоги, гипотония, стероиды, беременность
- После трансплантации печени (обычно справа из-за наложения лигатуры на правую надпочечниковую вену)
- Первичные опухоли надпочечников или метастатическое поражение: феохромоцитома, метастазы, аденома, миелолипома, карцинома надпочечников
- Гиперплазия надпочечников
- Осложнение забора крови из вены или биопсии
- Новорожденные (наиболее распространенное объемное образование надпочечников в младенчестве):
Тяжелые роды; асфиксия или гипоксия
Тромбоз почечной вены
Нарушение свертываемости крови; менингококковой сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома, увеличенная железа, вовлечение околонадпочечниковой клетчатки (повышение плотности на КТ за счет отека в виде «переплетения нитей»)

3. Микроскопия:
• Некроз всех трех корковых слоев + клеток мозгового вещества

д) Клинические особенности:

1. Проявления кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифические: разлитая боль в брюшной полости, по фланку или в спине, тошнота и рвота
о Лихорадка, тахикардия, гипотония
о Острый живот:
- Защитная реакция, ригидность мышц брюшной стенки, повышенная чувствительность после возбуждения
о Спутанность сознания, дезориентация, тяжелый шок
о Острая недостаточность надпочечников:
- Усталость, анорексия, тошнота и рвота
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: стремительно развивающаяся надпочечниковая недостаточность:
- Петехиальная сыпь и пурпура, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, лихорадка, септический шок
о Редко отмечается бессимптомное течение; случайная находка (при визуализации)

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любой возрастной группе, но чаще у новорожденных:
- Частота: 1,7-3% на 1000 родов
о Нетравматические (40-80 лет); травматические (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж = 2:1

3. Эпидемиология:
о Данные аутопсий: 0,3-1,8% не диагностированных случаев
о 15% лиц умерших от шока
о 2% при ортотопической пересадке печени

4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Взрослые: адреналовый криз; новорожденные: смерть (>потеря крови)
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечников, шок
• Прогноз:
о Зависит от этиологии, а не от массивности кровоизлияния
о Часто прекращается спонтанно, разрешается с течением времени
о У 16-50% больных с двусторонним кровоизлиянием развивается угрожающая жизни надпочечниковая недостаточность
о Общий коэффициент смертности: 15%
- При синдроме Уотерхауса-Фридериксена: 55-60%

5. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Медикаментозное: восстановление водно-электролитного баланса и лечение основной причины
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая или лапароскопическая):
о Хирургическое лечение обычно не требуется, за исключением опухолей надпочечников

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Наличие в анамнезе травмы, антикоагулянтной терапии, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, недавнего хирургического вмешательства, опухоли надпочечников
• Изменение позволяет предположить острое кровоизлияние в надпочечники; необходимо проверить результаты предыдущего обследования или данные динамического наблюдения

2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ: аваскулярное поражение надпочечников различной эхогенности при наличии соответствующих клинических данных
• КТ/МРТ: плотность по КТ и интенсивность МР сигнала варьируют в зависимости от давности гематомы

ж) Список использованной литературы:
1. Hammond NA et al: Imaging of adrenal and renal hemorrhage. Abdom Imaging. ePub, 2015
2. Jordan E et al: Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentgenol. 199(1):W91-8, 2012
3. To'o KJ et al: Imaging of traumatic adrenal injury. Emerg Radiol. 19(6):499-503, 2012

- Также рекомендуем "УЗИ, КТ, МРТ при миелолипоме надпочечника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2019