1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дискретное гипоэхогенное или смешанное эхогенное объемное образование яичка с внутренним кровотоком или без него
• Морфология:
о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет
о Процесс чаще односторонний; в 8% случаев в последствие развивается контрлатеральная опухоль
о Семинома является наиболее часто встречающейся среди несмешанных герминогенных опухолей яичка:
- В 1-3% случаев является двусторонней, почти всегда ме-тахронная
2. УЗИ при герминогенной опухоли яичка:
• В-режим УЗИ:
о Семинома:
- Обычно имеет четкие контуры, гипоэхогенная, солидная, без участков кальцификации и инвазии в оболочки:
При проведении УЗИ с высоким разрешением некоторые очаги визуализируются гетерогенно, с наличием дольчатого строения или без него
- Могут быть одиночные или многоочаговые объемные образования
- Очень редко могут подвергаться некрозу и приобретать частично кистозный вид
о Тератома/тератокарцинома:
- Анэхогенное/сложное гетерогенное кистозное образование с четкими контурами
- Для тератомы/тератокарциномы характерно наличие кистозных структур, кальцификация (хрящевая ткань, незрелая костная ткань) с фиброзом или без него
о Эмбриональноклеточный рак:
- Гетерогенное, преимущественно солидное образование смешанной эхоструктуры
- Низкая степень злокачественности, в одной трети случаев встречается кистозный некроз
- Нередко наблюдается обширная кальцификация
- Эмбриональноклеточный рак является агрессивной опухолью, может прорастать белочную оболочку и искажать контуры яичка
о Опухоль желточного мешка:
- Наиболее часто встречающееся новообразование яичек в детском возрасте
- У детей проявляется в чистом виде, при этом у взрослых почти всегда смешивается с другими элементами зародышевых клеток
о Хорионкарцинома:
- Гетерогенное объемное образование смешанной эхоструктуры
- Кистозные структуры часто имеют кальцификацию
- Типичными проявлениями хорионкарциномы являются кровоизлияние и очаги некроза
- В чистой форме обычно встречается редко; в 8% случаев встречается в составе СГО
- Высокая степень злокачественности
• Цветовое допплеровское картирование
о Опухоль размером менее 1,5 см чаще гиповаскулярная, а опухоль размером более 1,6 см чаще гиперваскулярная
о Обычно имеет дезорганизованный кровоток
о Кистозные структуры аваскулярные
(Слева) УЗИ яичек, В-режим, продольная плоскость: у пациента с кистозной тератомой определяется сложное гетерогенное объемное образование с кистозными структурами различного размера и небольшими эхогенными очагами.
(Справа) Сравнительная цветовая доплерография обоих яичек, поперечная плоскость: визуализируется правосторонняя тератома с кистозными структурами и усиленным кровотоком.
3. КТ при герминогенной опухоли яичка:
• КТ с контрастированием:
о Используется для определения стадии метастазирования в забрюшинное пространство, лимфатические узлы и легкие
о Лимфатические узлы
о Даже лимфатические узлы размером менее 1 см вызывают подозрение, если они локализованы в типичных лимфатических бассейнах; в воротах левой почки и местах расположения правых ретрокавальных лимфатических узлов
о Используется для выявления забрюшинного рецидива и/или синдрома «растущей тератомы»
4. МРТ при герминогенной опухоли яичка:
• Т2-ВИ:
о Используется для выявления метастазов в лимфатических узлах
о Забрюшинная лимфаденопатия имеет умеренно высокую интенсивность сигнала
о Семинома гипоинтенсивная, имеет многоузловое строение
о Низкоинтенсивные лентовидные внутриопухолевые структуры представляют собой фиброваскулярные септы
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Помогает уменьшить количество ложноотрицательных результатов КТ:
- Может помочь дифференцировать резидуальную опухоль от рубца у пролеченных пациентов
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ используется для выявления и характеристики объемного образования мошонки; КТ или MPT - для определения стадии метастазирования; ПЭТ-для оценки резидуальной опухоли после проведенного лечения
• Советы по протоколу исследования:
о Используйте высокочастотный (9-15 МГц) линейный датчик
(Слева) Цветовое допплеровское картирование яичка, поперечная плоскость: визуализируется слабо отграниченное от других структур гипоэхогенное объемное образование с внутренним кровотоком. Объемное образование проникает в белочную оболочку и вовлекает стенку мошонки.
(Справа) УЗИ яичка, В-режим, продольная плоскость: визуализируется гетерогенное объемное образование, имеющее четкие контуры, с кистозными структурами и гипоэхогенными участками. При патологическом исследовании выявлена смешанная герминогенная опухоль с компонентами хорионкарциномы и зрелой тератомы.
1. Эпидермоидная киста:
• Кистозная полость, выстланная многослойным плоским эпителием
• Визуальная картина феномена «луковой шелухи» за счет чередования слоев кератина и десквамированного плоского эпителия
• Может иметь ободок кальцификации, неконтрастируемый на МРТ
2. Лимфома:
• Старшая возрастная группа, наиболее часто встречающаяся опухоль яичка у мужчин старше 60 лет
• В 50% случаев является двусторонней, часто имеет множественные очаги, ассоциированные с лимфаденопатией
• Гипоэхогенные и гиперваскулярные очаги по данным цветового допплеровского картирования
3. Подострая гематома:
• Наличие в анамнезе травмы, ассоциированного гематоцеле
• Гипоэхогенная по данным УЗИ
4. Сегментарный инфаркт:
• Острая боль, непальпируемое образование
• Обычно зона инфаркта гипоэхогенная, с аваскулярным участком на цветовом допплеровском картировании
5. Очаговый орхит:
• Неравномерно гипоэхогенная зона внутри яичка, увеличение придатка яичка
• Усиление васкуляризации по данным цветового допплеровского картирования, без смещения сосудов
• Реактивное гидроцеле низкой эхогенности, утолщение стенок мошонки
(Слева) Цветовое допплеровское картирование правого яичка с многоочаговой семиномой, продольная плоскость: определяются множественные гипоэхогенные объемные образования с сопутствующим микролитиазом, преимущественно периферическим кровотоком, и минимальным кровотоком внутри самих гипоэхогенных объемных образований.
(Справа) КТ среднего этажа брюшной полости с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с раком яичка визуализируется конгломерат метастатических парааортальных и забрюшинных гиподенсивных лимфатических узлов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Взаимосвязь с крипторхизмом, предшествующим контрлатеральным раком; вероятная связь с паротитным орхитом, микролитиазом, онкологической отягощенностью семейного анамнеза
• Генетика:
о Отягощенный семейный анамнез увеличивает риск
• Ассоциированные аномалии:
о Гинекомастия, препубертатная вирилизация
• 95% опухолей яичка являются злокачественными герминогенны-ми опухолями
• 65% опухолей имеют один гистологический тип (наиболее часто встречается семинома)
• 35% опухолей имеют более чем один гистологический тип
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация:
• Стадия I (А): опухоль ограничена яичком
• Стадия II(B): опухоль метастазирует в лимфатические узлы ниже диафрагмы
• Стадия IIА (В1): увеличение забрюшинных лимфатических узлов до 2 см (5 см3)
• Стадия IIB (В2): увеличение забрюшинных лимфатических узлов до 2 см, но менее 5 см (10 см3)
• Стадия IIС (ВЗ): увеличение забрюшинных лимфатических узлов более 5 см
• Стадия III (С): опухоль метастазирует в лимфатические узлы выше диафрагмы
• Стадия IIIA (С1): метастазы в пределах лимфатической системы
• Стадия IIIB или IV: экстранодальные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солидное или солидно-кистозное образование яичка
• В 10-15% случаев имеется поражение придатка яичка или семенного канатика
• В 2-3% случаев процесс двусторонний
д) Клинические особенности:
1. Проявления герминогенной опухоли яичка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пальпируемое объемное образование яичка, безболезненное увеличение
о Тупая ноющая боль (27%)
о Острая боль (10%)
• Другие признаки/симптомы:
о Гинекомастия, вирилизация
• Клинический профиль:
о Молодые мужчины, имеющие пальпируемое объемное образование яичка и повышение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови:
- При ведении пациентов с ГО яичка признанную роль играют три сывороточных опухолевых маркера
- Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ):
Повышается при чистом либо смешанном эмбриональноклеточном раке или при хорионкарциноме; а также у 15-20% пациентов с распространенной семиномой
- Альфа-фетопротеин (АФП):
Повышение уровня более 10000 мкг/л встречается в основном только у пациентов с несеминомными герминогенными опухолями (не встречается при чистой семиноме)
Повышение уровня АФП наиболее часто встречается при опухоли желточного мешка и менее часто при эмбриональных опухолях
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ):
Повышается у 40-60% мужчин с герминогенными опухолями яичка
2. Демография:
• Возраст:
о Семинома: средний возраст - 40,5 лет
о Несеминомная опухоль: 20-30 лет
о Опухоль эндодермального синуса/тератома: первые 10 лет
• Этнические особенности:
о Наиболее высокий уровень заболеваемости у кавказцев и евреев
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающееся новообразование у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет
о Составляют 1% от всех опухолей у мужчин, 4-6% - от урогенитальных опухолей у мужчин, занимает 4 место среди причин смерти от онкологических заболеваний в возрасте от 15 до 34 лет
о Семиномы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 35-39 лет, являются наиболее частой опухолью неопустившегося яичка
о Семиномы редко встречаются в возрасте до 10 лет и после 60 лет
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя общая выживаемость - 95%
• При первичном обследовании метастазы выявляются у 4-14% пациентов:
о Распространение происходит по лимфатической системе яичек о Гематогенное распространение (обычно позднее) в легкие, кости, головной мозг
о Хорионкарцинома имеет склонность к раннему гематогенному распространению, особенно в головной мозг; смерть обычно наступает в течение года после установки диагноза
• Синдром «растущей тератомы»: перерождение смешанной гер-миногенной опухоли в зрелую тератому после проведения химиотерапии (в 40% случаев) с последующим продолжением роста опухоли, несмотря на сохранение ее доброкачественности
4. Лечение герминогенной опухоли яичка:
• Семинома очень чувствительна к лучевой терапии в сочетании с химиотерапией или без нее
• Радикальная орхиэктомия; при несеминомных опухолях производится иссечение забрюшинных лимфатических узлов
• При метастатическом поражении применяется лучевая терапия или химиотерапия
е) Список использованной литературы:
1. Kreydin El et al: Testicular cancer: what the radiologist needs to know. AJR Am J Roentgenol. 200(6): 1215-25,
2. McDonald MW et al: Testicular tumor ultrasound characteristics and association with histopathology. Urol Int. 89(2): 196-202, 2012
3. Sohaib SA et al: Imaging studies for germ cell tumors. Hematol Oncol Clin North Am. 25(31:487-502, vii, 2011
4. Sohaib SA et al: The role of imaging in the diagnosis, staging, and management of testicular cancer. AJR Am J Roentgenol. 191 (2):387-95, 2008
5. Dalai PU et al: Imaging of testicular germ cell tumours. Cancer Imaging. 6:124-34, 2006
6. Jones RH et al: Part I: testicular cancer-management of early disease. Lancet Oncol. 4(12):730-7, 2003
7. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: tumors and tumorlike lesions of the testis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 22(1): 189-216, 2002
